三江学院仪器设备维修申请表 No:
2019年 月 日
申请单位
联系人
设备名称
设备编号
购置日期
型 号
规 格
保修年限
设备损坏部位损坏程度或故障情况：
填写人：
2019年 月 日
部门意见：
部门负责人签字： 年 月 日（公章）
实验室与设备管理处审核意见：
签字： 年 月 日
学院领导审批意见：
签字： 年 月 日
承修单位：
维修金额（总计）
维修配件情况
品名
规格
单位
数量
单价
金额
备注
维修完成时间
年 月 日
送修单位
验收意见
验收人（签字） 年 月 日
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