门诊病历书写规范.doc

附件4： 德江县中医院终末病历质量评估标准（试行）
病历号： 科室： 病人姓名： 经治医师：
病历得分： 等级： 评阅者： 日期：
病
案
首
页
10
分
缺 陷 内 容
扣分标准
扣分
（指缺首页）
丙级

3

单项否决
、证候诊断错误或严重漏项或疾病编码或手术编码未填
3
、主（副）任（或病房主管医师）签字
3

2

2
（指上述未涉及的缺项等情况）
1/项
入
院
记
录
20
分
、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录
丙级

3
、重点突出、简明扼要反映疾病特征性表现
不规范扣1分，不简明扣1分，不能反映疾病特征性表现扣2分

现病史描述有缺陷，参考中医十问歌内容，着重①起病情况与患病时间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六个方面进行判断。
重大缺陷3分，一般缺陷1分
主诉与现病史不符
2
//婚育史/月经史
1/项
，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征；或缺中医舌苔、脉象描述。
3

3

2
、证候诊断
2
（入院记录有其他缺陷）
1/项
病
程
记
录
50
分
、鉴别诊断和诊疗计划或中医辩病辨证依据之一者（诊断依据包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据、鉴别诊断包括中西医鉴别、诊疗计划包括理、法、方、药）
3

单项否决

3
、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
3
23. 24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
3
(病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天，入院与手术后应连续3天1次/天）
4
25无科主任或主（副主）任医师查房记录或无查房医师审核签名
无查房单项否决。缺签名4分

单项否决
、治疗同意书（含自费应用的贵重药品、医用材料设备、假体）
单项否决
、治疗同意书无患者/家属及医师签字（拒签应注明）
单项否决