病历书写基本规范.ppt

病历书写基本规范_病历书写基本规范
病案室 史赢
.
1
病历的功能
1. 诊治疾病的原始记录
2. 医学科研与教育的基础资料
3. 支付凭证
4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量
5. 法律的可靠证据
.
2
《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围
门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
.
3
病历书写基本规范
.
4
病历书写基本规范——基本要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
.
5
病历书写基本规范——基本要求
第四条 住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写
需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
.
6
病历书写基本规范——基本要求
第五条  病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。
第六条  病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
.
7
.
8
病历书写基本规范——基本要求
第七条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划メ），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
.
9
.
10