自发性流产.doc

自发性流产是由什么原因引起的? (一)发病原因导致自然流产的原因很多,可分为胚胎因素和母亲因素。早期流产常见的原因是胚胎染色体异常、孕妇内分泌异常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫异常等;而晚期流产多由宫颈功能不全、母儿血型不合等因素引起。 ,国内外文献报道, 在自然流产中,46% ~54% 与胚胎染色体异常有关。根据 Warburton 等总结,流产发生越早,胚胎染色体异常的频率越高。染色体异常包括数量异常和结构异常, 在数量异常中染色三体居第 1位,占52% ,除1号染色三体未见报道外,各种三体均有发现,其中以 13,16,18,21及22号染色体最常见, 16三体约占 1/3; 第2位是 45,X单体,约占 19% ,是仅次于三体的较常见的染色体异常,如能存活,足月分娩后即形成特纳综合征。三倍体常与胎盘的水泡样变性共存,不完全水泡状胎块的胎儿可发育成三倍体或第 16号染色体的三体,流产较早,少数存活,继续发育后伴有多发畸形,未见活婴,四倍体活婴极少,绝大多数极早期流产。染色体异常结构异常主要是染色体易位(%) 、嵌合体(%) 等,染色体倒置、缺失和重叠也见有报道。从流行病学角度看,流产发生率随着妇女年龄的增加而升高。因此,有人认为胚胎染色体异常可能与孕妇年龄有关,但是已有研究表明,除了 21三体与母体年龄较大有关外,其他三体与母亲年龄无关。 (1) 夫妇染色体异常:早在 1960 年,Schmiel 等就已发现习惯性流产与夫妇染色体异常有关。国内外文献报道,习惯性流产者夫妇染色体异常发生频率为 % ,其中多见的是染色体相互易位,占 2%,罗伯逊易位占 % 。国内资料证明,复发性流产夫妇染色体异常发生频率为 % 。(2) 内分泌因素: ①黄体功能不良:黄体中期孕酮峰值低于 9ng/ml ,或子宫内膜活检与月经时间同步差 2天以上即可诊断为黄体功能不良。高浓度孕酮可阻止子宫收缩,使妊娠子宫保持相对静止状态;孕酮分泌不足,可引起妊娠蜕膜反应不良,影响孕卵着床和发育,导致流产,孕期孕酮的来源有两条途径:一是由卵巢黄体产生, 二是胎盘滋养细胞分泌。孕 6~8周后卵巢黄体产生孕酮渐渐减少,之后由胎盘产生孕酮替代,如果两者衔接失调则易发生流产。孕酮分泌不足与流产密切相关。在习惯性流产中有 23% ~60% 的病例存在黄体功能不全。②多囊卵巢:有人发现在习惯性流产中多囊卵巢的发生率可高达 58% ,而且其中有 56% 的患者 LH呈高分泌状态。现认为多囊卵巢高浓度的 LH可能导致卵细胞第二次减数分裂过早完成,从而影响受精和着床过程。③高催乳素血症:高水平的催乳素可直接抑制黄体颗粒细胞增生及功能。高催乳素血症的临床主要表现为闭经和泌乳,当催乳素处于正常值上限时则可表现为黄体功能不全。④糖尿病:Milis 等的前瞻性研究表明,糖尿病患者妊娠早期(21 天内)血糖控制良好者,流产的发生率与非糖尿病组无差异。但血糖控制不良者流产发生率可高达 15% ~30% 。另外,妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危险因素。⑤甲状腺功能:以往认为甲状腺功能减退或亢进与流产有关,但是这一观点一直存在争议。 (1) 子宫畸形:子宫畸形如单角子宫、双角子宫、双子宫、子宫纵隔等,可影响子宫血供和宫腔内环境造成流产。(2)Asherman 综合征:由宫腔创伤(如刮宫过深)、感染或胎盘残留等引起宫腔粘连和纤维化。宫腔镜下做子宫内膜切除或黏膜下肌瘤切除手术也可造成宫腔粘连。子宫内膜不足可影响胚胎种植,导致复发性流产。宫腔镜有助于本征的诊断。Romer 等用宫腔镜对一组病例进行检查,发现不全流产和过期流产后的病例宫腔粘连的发生率约为 20% ,复发性流产病例高达 50% 。(3) 宫颈功能不全:宫颈功能不全是导致中、晚期流产的主要原因。宫颈功能不全在解剖上表现为宫颈管过短或宫颈内口松弛。由于存在解剖上的缺陷,随着妊娠的进程子宫增大,宫腔压力升高,多数患者在中、晚期妊娠出现无痛性的宫颈管消退、宫口扩张、羊膜囊突出、胎膜破裂,最终发生流产。宫颈功能不全主要由于宫颈局部创伤(分娩、手术助产、剖宫、宫颈锥形切除、Manchester 手术等)引起,先天性宫颈发育异常较少见;另外,胚胎时期接触己烯雌酚也可引起宫颈发育异常。(4) 其他:子宫肿瘤可影响子宫内环境,导致流产。 。能引起反复流产的病原体往往是持续存在于生殖道而母体很少产生症状,而且此病原体能直接或间接导致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般发生在妊娠 12周以前,过此时期,胎盘与蜕膜融合,构成机械屏障,而且随着妊娠进程,羊水抗感染力也逐步增强,感染