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老年人居家医疗健康服务协议书(2020年版).docx

文档分类：医学/心理学 | 页数：约2页举报非法文档有奖

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文档列表 文档介绍

老年人居家医疗健康服务协议书
甲方：
（医疗机构）
乙方（服务对象
□法定代理人 □）：
身份证号
服务对象姓名：
身份证号
住址
签约期限：
年月日至
年月日
双方在签订本协议前，均已知晓并理解以下告知内容。一、甲方责任
根据《广东省老年人居家医疗健康服务工作指引》，由
（责任医务人员 □医疗护理员 □）身份证号码
提供各项服务，具体服务项目和内容根据服务对象的健康状况、经济支付能力等与乙方商定并做好准确记录。
二、乙方责任
如实提供各项健康相关资料，与甲方协商好具体服务项目和内容。
提供准确有效的通信联络方式。
为甲方提供必要的工作便利和安全保障。
配合治疗和健康管理，病情变化及时与责任医师或医疗护理员联系，或立即拨打 120转院。
按规定要求及时支付有关费用。
三、续约与解约
为保证服务的连续性，协议到期前一个月，如双方未提出解约则本合约自动延期。
任何一方计划退出，需提前一个月提出解除合约。
其他
四、其他未尽事宜，双方友好协商解决。
（注：当服务对象不识字、失去行为能力或不具备行为能力时，由法定代理人代签。）
本协议一式两份，甲、乙方各持一份，均具同等法律效力。
甲方代表（签名）：责任医务人员 □医疗护理员 □（签名）：
（盖章）
日期：年月日
乙方（服务对象 □法定代理人 □）（签名）：
日期：年月日

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