esc瓣膜病指南解读.pptx

前言
随着介入影像技术的飞速发展以及多/单中心大样本临床研究的广泛开展，特别是新型瓣膜材料的不断演进，瓣膜性心脏病的诊疗模式已取得长足进步。以往仅能通过外科手术解决的心脏瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄（AS）/关闭不全（AR）、二尖瓣狭窄（MS）/关闭不全（MR）等，经过严格的适应证筛选及充分的术前论证后，可由经验丰富的心脏病介入治疗团队通过经导管介入的方式予以解决，尤其是经导管主动脉瓣置换术（TAVI）治疗AS。
前言
自TAVI首次写入2012版ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南后，近年来随着手术经验的不断积累、多项相关临床研究的不断探索以及主动脉瓣膜材料的不断改进，其手术适应证不断扩大，在临床实践中得到了更为广泛的应用，亦在新版指南中获得了更多提及。
经导管介入治疗心脏瓣膜疾病以其手术创伤小、恢复快、并发症少、费用低等优势，更易被患者及家属接受，目前已受到越来越多心脏病治疗团队的重视。随着现代医学科技的不断进步，经导管介入微创治疗技术必将成为未来的发展趋势。现就2017 ESC/EACTS瓣膜性心脏病指南更新要点简要解读如下。
一、强调“心脏瓣膜病中心”结构组成，尊重患者意愿在诊疗过程中的重要性
与前一版指南一致，新指南再次强调心脏病治疗团队在瓣膜性心脏病诊疗过程中的重要性。其中，首次明确“心脏瓣膜病中心（heart valve center）”由以下结构组成。
（1）应拥有多学科组成的专业心脏团队，该团队能够胜任瓣膜置换术、主动脉根部手术、二尖瓣、三尖瓣以及主动脉瓣修复术等外科手术，同时精通经导管主动脉瓣及二尖瓣介入治疗技术，包括再手术及再介入技术，要求上述手术及介入治疗应符合标准操作流程；
（2）能够开展多种影像学诊疗技术，包括三维（3D）、负荷心脏超声及围术期经导管超声心动图检查（TEE）、心脏计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等；
（3）常规与相关专业专家、其他医院或非心血管专业专家沟通，能够满足无创治疗心脏病专家、心外科及心脏介入治疗专家之间的定期会诊；
（4）拥有专家团队储备，包括其他心脏病医生、心外科医生、重症监护及其他药物治疗的心脏病医生等；
（5）定期开展患者随访及数据统计工作，包括死亡率和并发症、修复率、修复后耐久性以及再手术率，随访至少1年，要求随访数据可供内部及外部机构查阅。
上述要求对于有能力开展瓣膜性心脏病治疗尤其是介入治疗的中心提出了更具体、更规范的标准，有助于各心脏团队能够更加严格地把握适应证，并有效减少手术死亡及并发症的发生。同时，应遵循瓣膜性心脏病个体化治疗原则，提出每一名患者的最终治疗策略均应由其责任医生与患者及家属共同商讨制定，从而获得符合患者个人实际条件的最优化治疗方案，有效避免医患纠纷的发生。
二、危险分层评分系统仍需进一步完善
危险分层是术前评估的重要环节，判断瓣膜性心脏病术后患者的预期转归并指导治疗方案的制定，主要应用于外科手术及TAVI术前评估。与2012版指南不同，新版指南明确指出，由于EuroSCORE I评分系统常过高预估手术死亡率，且其风险校准体系不够完善，不应继续用于指导治疗决策的制定。而EuroSCORE II及STS评分系统能更准确地区分高危与低危手术患者，同时更好地预测瓣膜性心脏病术后患者的预后。
其他类型瓣膜性心脏病的介入治疗，如缘对缘二尖瓣修复术（mitral edge-to-edge repair）术前危险分层的临床经验仍在不断积累。值得关注的是，新旧两版指南均强调在术前评估过程中，不应过度依赖于某一项评分指标，要综合考虑患者的预期寿命、术后生活质量、患者本人意愿以及现有医疗条件。尽量避免无益性介入治疗的实施，尤其是TAVI及缘对缘二尖瓣修复术。
三、新型口服抗凝药逐渐崭露头角
2012版指南明确指出，由于缺乏维生素K拮抗剂（VKA）替代药物用于瓣膜性心脏病患者的临床资料，不推荐该类患者使用新型口服抗凝药（NOACs）抗凝治疗。近年来，随着多种NOACs相继问世，有关该类药物用于瓣膜性心脏病合并房颤患者抗凝治疗的临床证据得到了极大补充。
近期多项小样本随机对照临床研究支持利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、依杜沙班等NOACs用于AS/AI或MI合并房颤患者的抗凝治疗。但是，对于中到重度MS患者，由于缺乏足够证据支持及血栓栓塞风险较高，仍不推荐使用NOACs治疗。此外，虽然缺少临床资料支持，部分中心亦将NOACs用于主动脉生物瓣置换术后3个月合并房颤患者的抗凝治疗。目前对于植入机械瓣的患者，应禁用NOACs，仍推荐使用VKA如华法林抗凝治疗。
四、主动脉瓣疾病更新要点
与2012版指南相同，对于所有有症状AS患者，新指南推荐应早期进行手