安全评价申请表.docx

单位工程竣工施工安全评价申报表
竣评表1
申报（总承包）单位名称：
工程概况
工程名称
监督登记号
工程地点
施 工
许可证号
建设单位 （项目管理或
代建单位）
房屋工程
建筑面积 m2
主体结构 栋/层数
其中地下室 层
监理单位
市政工程
km
设计单位
开工日期 竣工日期
年 月 日 年 月 日
勘察单位
总包单位安全 生产许可证号
项目经理
项目经 理证号
项目经理安全生产 考核合格证号
施
工
单
位
自
评
序
自检日期
形象进度
汇总 分
其中文明 施工得分
序
自检日期
形象进度
汇总 分
其中文明 施工得分
1
5
2
6
3
7
4
8
各次评价平均分
其中文明施工平均分
自评等级
竣工自评意见：
（公章）
项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日
施工设备设施
塔吊
外用电梯
物料提升机
安全网
附着升降脚手架
使用量
（台）
已登记 （台）
使用量
冶）
已登记 （台）
使用量
冶）
已检测 冶）
使用量
（张）
抽样检测 （张）
使用量
（座）
已检测 （座）
施工安全事故
故别 事类
发生时间
简要经过和主要责任
Xi'
直接经济损 失（万元）
虻帀
1s工
监理单位对总承包单位各施工阶段评价记录
序
检查 得分
明分 文得 中工 H施
评价 等级
1
2
3
4
5
6
7
8
的施工安全评价意见 监理单位对分包单位
监理单位对竣工施工安全评价意见
日 ) 月 章
S年
建设单位意见
日 月 \7 章 公 zf\
广州市建设工程安全监督站制
附件2 :
2
单位工程施工安全监督资料目录
竣评表
（安监站内部用表，本表放在监督资料的首页）
监督登记号：
单位工程名称：
总承包单位：
序号
资 料 名 称
页码 首页
共儿页
安全文明施工现场查勘表（含停工后复工检查）
责任书
安全文明施工整改通知书
局部停工和全面停工通知书
警示谈话记录
责任单位整改情况报告和安监站复查意见
有关专项安全检査记录
不良行为的上报材料
重大安全事故报告与有关的调查报告
其他资料：
其他资料：
其他资料：
监 督 员（签名）：
监督部门负责人（签名）： 年 月 日
（安全监督资料的形成、整理、归档要求见本页背面）
广州市建设工程安全监督站制
安全监督资料的形成、整理、归档要求
一、 单位工程施工安全监督资料是安监员实施对施工现场安全 监督行为的记录,履行安全监督责任的依据。
二、 安全监督资料的形成，应从该单位工程项目进入安全监督 程序时开始”到工程竣工验收时结束。
三、 安全监督资料，应真实、原始、不得事后补做;符合格式 要求、言中有物、有针对性、条理清晰、文字清楚、手续完备、 收集及时。
四、 当受理了施工单位的工程竣工施工安全评价的申报后，安 全监督员应及时整理安全监督档案资料，填写安全监督资料目录, 通过《单位工程竣工施工安全评价表》对该项已竣工的项目进行 竣工安全咏
附件3 : 现场收集安全管理资料记录表 竣评表3
（安监站内部用表，本表放在资料的首页）
工程名称： 监督登记号:
序 号
资 料 类 别名 称
首页 页码
共儿页
1
责任主体的安全管理组织概况资料
2
工程任务承接单位的资质证明资料
3
工程合同（含分包合同）或摘录复印件
4
监理安全管理的有关资料
5
基坑支护与降水工程的资料
6
基坑土方开挖工程资料
7
爆破工程资料
8
高支