戒毒康复人员个人档案.doc

个人及家庭基本情况登记表
社区戒毒 社区康复
姓 名
性别
别名/绰号
出生日期
婚姻状况
身份证号
手机号码
身高及明显特征
户 籍 地
微 信 号
现居住地
滥用种类
是否与父母家人同住？
是 或 否
目前生活
工作状态
无业 临时工 固定工作
是否参加过职业培训： 是 否 其他
有何技能（特长）：
戒毒类别
戒毒期限
家
庭
成
员
姓 名
关系
出生年月
住 址
联系电话
主
要
社
会
关
系
备注
家庭户籍证明资料粘贴
乡（镇、街道办） 村（社区）
的家庭居住地概貌照片
5寸照片
吸毒戒毒情况调查表
社区戒毒 社区康复
姓 名
性别
别名/绰号
滥用毒品
种 类
海洛因  鸦片  大麻  吗啡  冰毒  冰毒片剂
吗啡因  安钠咖  氯胺酮   安眠酮  杜冷丁  
可卡因  摇头丸  其他苯丙胺类毒品 埃托啡  其他毒品
吸
毒
史
首次
吸食地点： 拘留单位：
吸食原因： 拘留时间：
吸食种类： 是否成瘾：
和谁在一起？ 戒毒类别：
二次
吸食地点： 拘留单位：
吸食原因： 拘留时间：
吸食种类： 戒毒类别：
和谁在一起？ 戒毒康复场所：
多次
反复
吸食地点： 拘留单位：
吸食原因： 拘留时间：
吸食种类： 戒毒类别：
和谁在一起？ 戒毒康复场所：
戒毒史
首次
戒毒类别：
戒毒期限：
戒毒康复场所：
二次
戒毒类别：
戒毒期限：
戒毒康复场所：
反复
戒毒类别：
戒毒期限：
戒毒康复场所：
驾驶证
使用情况
是否注销： 是 或否 机动车 是 或否
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2
C3 C4 C5 D E F M N P
就业情况
无业 企业 事业 娱乐场所 公务员 个体经营
农民 在校生 演艺人员 其他
个人违法
记 录
调查人姓名
联系电话
注：吸食地点：如出租房、娱乐场所、宾馆饭店、他人家里、旅店浴池、机动车里、家里、其他，根据实际情况填写；吸食原因：如好奇心、追求刺激、减肥、缓解压力、家庭破裂、朋友引诱、被人蒙骗、其他。
责令社区戒毒（康复）决定书粘贴
监督管理帮扶工作小组
职 务
姓 名
单 位
电 话
禁毒专干
镇（街道）办
禁毒工作办公室
民 警
辖区派出所
社区或村网格员
社区或村戒毒
（康复）工作站
主管医生
卫生院
镇（街道）办
中心学校领导
中心学校
志 愿 者
街道 社区
家属或监护人
街道 社区
其他工作人员
其它成员单位
影像资料粘贴
首次谈话记录
谈话时间：
谈话地点：
谈话干部：