保健食品流通申请书(带委托书).doc

保健食品流通申请书(带委托书)
保健食品流通许可申请书

申请单位
（身份证件复印件粘贴处）
负责人签字： 年 月 日
负责人承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：本人担任主管人员所在的保健食品生产经营单位，不存在被吊销许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年 月 日
注：负责人范围请参照填报说明第2项。
保健食品安全管理及从业人员情况登记表
姓 名
性别
民族
户籍登记住址
证件名称及号码
职务
保健食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：本人从业经历中，不存在因违法，企业被吊销许可证的情形。

签字（盖章）：
年 月 日
保健食品安全管理人员身份证明
注：保健食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上注明“此件与原件一致”，并签字。
经营设施、设备、工具清单
序号
设施、设备、工具名称
数量
用 途
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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指 定（委 托）书
兹指定（委托） （代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理 （名称）的保健食品流通许可申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意 □ 不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误；
4、□ 同意 □ 不同意领取《保健食品流通许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　
指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
指定代表或委托代理人签字：
指定代表或委托代理人联系方式：固定电话
移动电话
（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）

指定（委托）人签字（盖章）：

年 月 日
注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为非自然人的由其盖章；申请人为自然人的由本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。
填 报 说 明
，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。