2021年医疗保险基金风险预警指标体系探讨风险预警指标体系.docx

医疗保险基金风险预警指标体系探讨风险预警指标体系

　　摘要：科学的指标体系是构建医保基金风险预警体系的关键。针对辽宁医疗保险发展的实际，设计出医保基金风险预警体系的初稿，经过深入的教授咨询和评定筛选，确定出更为科学合理的医保基金风险预警指标体系，为医保基金风险合理确定和预计提供理论依据。
　　关键词：医保基金；风险预警；德尔菲法
　　中图分类号：文件标志码：Ａ文章编号：１６７３－２９１Ｘ２０1111－０101－02
　　医疗保险基金风险预警指标体系，是一系列相互联络的能敏感地反应风险状态及存在问题的指标，是一个有机组成的整体。指标体系必需能够全方面反应医疗保险基金风险的各个方面，符合实际、切实可行，起到领先的警示信号和预控功效作用。
　　研究参考我国外文件，结合辽宁医疗保险的政策和实践，确定医保基金风险预警指标体系初稿1。然后，采取德尔菲法教授咨询，依据相关学科教授的提议，经过反馈及修改，建立统筹基金风险预警指标体系。
　　一、医保基金风险预警指标体系初建
　　经过对辽宁城镇医保基金风险的警源分析和识别1，依据辽宁城镇医保基金发展的实际情况，从制度设计风险、管理风险、操作风险、道德风险和医疗需求风险等五个方面建立辽宁城镇医保基金风险预警体系，如表1。
　　二、医疗保险风险原因的教授评定筛选
　　以医保基金风险预警指标初级体系为蓝本，采取德尔菲教授咨询法筛选确定医保基金风险预警指标内容2。
　　一教授咨询
　　组织20人教授小组，由医疗保险、医学、卫生经济、卫生管理等方面教授组成，对她们进行问卷调查，教授之间互不交流，确保问卷之间的独立性和质量。教授咨询表围绕着指标体系初稿包含的各层指标，由教授对各指标的代表性、可行性、灵敏性等特征进行评定，根据“很主要”、“主要”、“通常”三个标准评定一级指标第二层，对5个一级指标的分类进行统计分析，不适宜的指标进行删减，确定正确的一级指标体系。根据“好”、“中”、“差”三个标准并分别给予分值对重置后的一级指标中每个二级指标第三层进行评分，分别计算每个二级指标的均值、满分率和变异系数，以低于其中任意两项的平均水平作为指标的排除标准，以后综合教授意见，筛选出进入下一轮评定的指标。三级指标的评定筛选根据二级指标的评定方法进行。
　　第一轮教授咨询完成后，进入第二轮教授咨询。第二轮咨询是对二级、三级指标深入调整，确定各级指标的权重，同时，利用MATLAB编程软件，对第二轮教授的判定矩阵进行一致性检验，并明确各项指标的定义和计算方法，最终确定需要纳入医保基金风险预警体系的指标。
　　二咨询结果
　　在咨询过程中，教授们对一级指标的设计提出了部分建设性意见。有75%的教授认为，一级指标中制度设计风险指标和管理风险中的一些指标存在内在关联，相同性过高，会造成指标评价中的结果偏差，应给予删除。这其中，有8位教授认为“覆盖率”、“缴费率”隶属于筹集风险指标，有7位教授认为“支付标准”隶属于支付风险，还有2位教授认为一级指标中还应该包含“基金监管”这个指标。考虑到基金监管的概念宽泛，在建立预警指标时操作难度较大，暂不考虑纳入。
　　二、三级指标的筛选，综合教授意见，作出以下调整：1删除“制度设计风险”这个一级指标后，将其中的二级指标删除，将三级指标中的“覆盖率”、“缴费率”放在“筹集