胸痛鉴别.ppt

胸痛的鉴别诊断与诊治流程马文敏解放军 306 医院干部病房 2017-1-30 2病因?多见至少有 30种疾病?胸痛或胸部不适占急诊 20% -30 %。?急诊: >50 %心血管疾病(急性心肌梗死 AMI 、不稳定心绞痛 UA 、肺栓塞 PE 、心力衰竭 HF ) ?门诊:稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患?其他疾病自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 2017-1-30 3流行病学 26 18 19 16 其他 855 11 精神疾患 6365胃肠疾病 5444肺源性 14 56 43 骨骼与肌肉 45 69 60 20 心源性急诊室(%) 救护车(%) 急救调度中心(%) 家庭医生(%) 病因 2017-1-30 4重要性危及生命的胸痛?急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛( UA ) 急性 ST 段抬高的心梗( STEMI ) 非 ST 段抬高的心梗( NSTEMI ) ?肺栓塞(PE) ?急性主动脉夹层?(气胸) 2017-1-30 5如何命中目标?直觉?重点排除?逐一扫描?猜测 2017-1-30 6确定与排除明确病例特点特征?部位、范围?性质、放散?时间(发作和持续) ?诱因、加重及缓解因素?规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)?与活动、呼吸的关系?既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理 2017-1-30 7 查体?皮肤:皮肤苍白、发汗?心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音?血管: 颈静脉怒张、脉搏?神经系统:运动异常。确定与排除 2017-1-30 8 重要的辅助检查?必查:心电图、胸片?有目的: B超、 CT (高速 CT 胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影)、 MRI 确定与排除 2017-1-30 9 重要的辅助检验?心肌酶及标记物(注意时间特征) 肌红蛋白( 3-6hr 除外心肌梗死) 肌钙蛋白及 CK-MB ( >7hr 阴性预测性高, TnT 与 TnI 对诊断 AMI 的特异性与敏感性较高) ?血常规及血型?凝血功能确定与排除 2017-1-30 10 ?建立重点排除疾病组?逐个排除,必要时增加特殊检查 胸壁\胸膜\纵隔\肺及呼吸道\心脏大血管\腹部\膈下病变?考察确诊条件,必要时增加检查?确诊确定与排除