人类精子库申请书.doc

人 类 精 子 库
申请书
申请单位
主管部门
申请日期 年 月 日
广东省卫生厅
二OO九年一月
填写说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读《人类精子库管理办法》和《人类精子库基本标准和技术规范》。
二、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求、资料不完备的申请书予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。
三、本申请书一式三份，复印时请用A4纸，并于左侧装订成册。
四、本申请书应附如下资料：
1、可行性报告
2、医疗机构执业许可证（复印件）
3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）
4、医疗机构伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）
5、开展人类精子库场所的建筑设计平面图
6、人类精子库操作手册及各项规章制度（包括分工责任制度、材料管理制度、仪器管理制度、特殊药品管理制度、保密制度、档案管理制度、病员随访制度、自查制度、工作人员行为准则等）
申请单位
名 称
性 质
综合性医院（ ）专科医院（ ）其它：
单位地址

邮 编

联系电话

传 真

法人代表

联系电话

人
员
情
况
项
目
总
负
责
人
姓名

性别

出生年月

学历

职称

职务

专业

专长

执业医师资格

专职 （ ） 兼职 （ ）
电话

何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：
人
实
验
姓名
性别

出生年月

员
情
况
室
负
责
人
学历
职称
职务
专业
专长

电话
专职 （ ） 兼职 （ ）
何时何地开始从事生殖医学专业工作：

专业工作简述：

其
他
人
员
姓名
年龄
学历
职称
专业
执业资格
专业培训时间、地点
场所情况
接 待 室 平方米
取 精 室 间