甘肃省食品安全举报奖励申请登记表
举报人姓名
身份证件号
（登记号或身份代码
联系电话
个人开户银行账号
联系地址及邮编
自助选择奖励标准
受托人姓名
身份证件号
（登记号或身份代码
联系电话
联系地址及邮编
举报人（受托人）提出奖励申请（应包含举报时间、方式、内容）：
本人承诺不存在《甘肃省食品安全举报奖励》第11条规定情形且未就同一举报内容获得过其他部门的奖励。
举报人（受托人）签名： 年 月 日
举报人有效身份证明复印件粘贴处（正反两面）
备注：，并签字捺手印后生效；
举报人需提供身份证原件供核对，并提交身份证复印件和银行个人账号（银行卡或存折复印件）；
，复印件由举报奖励实施部门及举报受理核查部门分别存档
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