压疮诊疗及护理规范Word 文档.doc

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压疮诊疗及护理规范

聊城市高唐县中医院
护理部
2012年6月
HYPERLINK \l "_Toc" 一 压疮定义 1
HYPERLINK \l "_Toc" 二 压疮发生的危险因素 1
HYPERLINK \l "_Toc" （一）患者发生压疮的危险因素 1
HYPERLINK \l "_Toc" （二）患者发生压疮危险的潜在因素: 1
HYPERLINK \l "_Toc" 三 压疮发生的高危人群 1
HYPERLINK \l "_Toc" 四 压疮好发部位 2
HYPERLINK \l "_Toc" 五 压疮分期及临床表现 2
HYPERLINK \l "_Toc" 六 预防压疮及护理规范 4
HYPERLINK \l "_Toc" （一）评估 4
HYPERLINK \l "_Toc" （二）预防措施 4
HYPERLINK \l "_Toc" （三）压疮护理规范 5
一 压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压，血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌肉较薄的骨隆突处及受压部位。
（一）患者发生压疮的危险因素
1. 营养指标 营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重
2. 影响灌注和氧合的因素 影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
3. 皮肤水分 皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
4. 高龄
（二）患者发生压疮危险的潜在因素:
1. 摩擦力和剪切力 2. 感知觉
3. 全身健康状况
三 压疮发生的高危人群
老年人 神经系统疾病患者
肥胖或消瘦者 使用镇定剂的患者
水肿患者 疼痛患者
石膏固定患者 营养不良、贫血及糖尿病患者
大、小便失禁患者 发热患者
因医疗护理措施限制不能活动患者
四 压疮好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位： 肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五 压疮分期及临床表现
Ⅰ期：指压不变白的红肿---皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。
通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
Ⅱ期: 真皮层部分缺损---部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。※淤肿：显示深部组织损伤。
Ⅲ期：全皮肤层缺损---全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
Ⅳ期：组织全层缺损---全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼或肌肉肉眼可见，或通过触诊可及。
可疑深部组织损伤期（深度未知）---由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
由于压力和/或剪切