贫困户和脱贫户问卷.docx

进村入户调查问卷
一、贫困户
问卷编码：
调研地点： 省 （市） （乡） 寸（区）
调研时间： 年 月 日 时 分
调研员姓名： ；联系电话： 。
调查农户类型： 贫困户；②脱贫户
调查农户姓名： 性别：①男；②女。
民族： 年龄： 。
第一部分：农户家庭基本信息
al您的学历： 小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大
专）及以上。
；其中，60岁以上老人 ，16岁以下未成年
人人 ;具有劳动能力 ;其中，常年在家务农 ，常
年在外打工 ，家庭常住人口 。
o
（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）
因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资 金；⑩其他 o
a5您家成员中是否有国家公职人员？ 是；②否。
a6 .您家成员中是否有现任村干部？ 是；②否。
、铲车等大型机具？ （ >3万元）①是；②否。
若有，购买时间是 o
是否有货车、面包车或轿车？ （ >3万兀）①是；②否。若有，购买时间是
年。
？ 是；②否。
若有，购买时间是 。
？ 是；②否。
（在工商部门注册有经营执照）？ 是；②否。
all您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？ 是；②否。
a12您家是否已能做到不愁吃？ 是；②否。若否，请具体说明
？ 是；②否。若否，请具体说明
钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；
⑦其他 。
您家房子是哪年修建的？ 年。
您家住房是否属于危房？ 是；②否。若是，请具体说明
0
？ （可多选）①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④
无。
若有选①②③，具体疾病（或残疾）类型是：
是否能负担得起其医疗费用？ 是；②否。若否，是否享有大病救助机制？ ①是；②否。
[ 注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病（心绞痛、心肌梗塞）、慢性肝炎、肝硬化、脑梗赛 / 脑出血 /蛛网膜下腔出血恢
复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿 /肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎 / 慢性
肾功能不全（非透析治疗）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病 /系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、
多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发性肌炎 /皮肌炎、原发性血小板增多症、系统性红斑狼疮、慢性
再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。
？ （可多选）。
① 初中及以下学生；②高中（职校、中专）及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无。
若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？ 是；②否。
若否，请具体说明 。__
若有选③，辍学原因是什么？ 家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；
身体条件不允许（生病、做手术等）；⑤其他 。
a17您家成员享受的社会保障有哪些？ （可多选）。①新农保（养老保险）；②
新农合（医疗保险）；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他 ；⑦无。
a18. 2016年您的家庭经营性收入 （扣除生产成本），工资性收入 ，
财产性收入 元，转移性收入 元。合计，家庭纯收入 元
（请结合附表填写）。
主要收入来源： （可多选，按重要性先后顺序填写） 。
①种植业；②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股息、利息；⑥亲友赠
与； ⑦政府提供的生活保障性资金； ⑧政府提供的扶贫项目资金； ⑨其他
收入来源是否稳定？ 是； ②否。若否，请具体说明
2016 年您家人均纯收入 元，是否超过当地 2016 年贫困户划定标准？
是；②否。
，您村是否存在和您家庭条件一样或更困难、 但没有列入贫困户的家庭？
①是；②否。如是，请列出这样家庭的户主姓名
经核查，上述符合贫困户标准，但未被划入贫困户的户主姓名 。
？ 是；②否。若是，请填写如下内容：
您家是否已入住搬迁安置房？ 是；②否。
若没有入住。原因是什么？： 。①项目未完工；②已完工，还在办理房屋交接手
续；③已交接，尚未装修；④生活居住、教育医疗和家庭经营、务