附件 3 安全评价机构资质申请表( 甲级□乙级□新申请□延期□) 申请机构: (盖章) 国家安全生产监督管理总局制填表日期: 年月日 2 填报要求 ,数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。 ,签字之处应由签字人本人签名,一式五份并附电子版光盘二张。 “安全评价业务范围分类”编号填写。 4. 安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。 3 安全评价业务范围分类依据《安全评价机构管理规定》( 安全监管总局令第 22号) 附件一划分安全评价业务范围。第一类: 煤炭开采业 b 煤炭洗选业 金属矿采选业 b 非金属矿采选业 c 其他矿采选业 3. 石油和天然气开采业 石油加工业 b 化学原料、化学品及医药制造业 c 燃气生产及供应业 d 炼焦业 烟花爆竹制造业 b 民用爆破器材制造业第二类: 6. 尾矿库 7. 房屋和土木工程建筑业 8. 管道运输业 9. 仓储业 水利业 4 b 水电工程业 火力发电业 b 热力生产和供应业 风力发电业 b 太阳能发电业 c 再生能源发电业 13. 核工业设施 黑色、有色金属冶炼及压延加工业 b 金属制品业 c 非金属矿物制品业 铁路运输业 b 城市轨道交通及辅助设施 16. 公路 17. 港口码头 机械设备制造业 b 电器制造业 轻工业 b 纺织业 c 烟草加工制造业 5 安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲(乙)级资质,并做如下承诺: 一、认真遵守《安全生产法》、《行政许可法》、《行政处罚法》及《安全评价机构管理规定》等有关法律法规及规章制度,依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定, 并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责, 承担由此产生的法律责任。三、本机构按照《安全评价机构管理规定》及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备, 达到了安全评价机构甲(乙) 级资质申报条件, 愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质,将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动,遵守执业准则和职业道德, 自觉接受安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理,并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人: (签名) (机构盖章) 年月日 6 安全评价机构基本情况表一名称注册地址办公地址法定代表人联系人单位电话传真邮政编码 E-Mail 法人执照( 证书) 编号注册资金( 或开办费) (万元) 固定资产总值(万元) 原有资质证书编号办公场地面积安全评价师人数注册安全工程师人数申请的业务范围(编号) 第一类:第二类: 机构简况: (可另附页) 7 安全评价机构负责人基本情况汇总表表二姓名职务专业能力职业资格证书编号职业资格等级从业信息识别卡编号说明: 安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职过程控制负责人等, 若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的,应逐人填写。 8 专职一级安全评价师基本情况汇总表表三姓名职称专业能力职业资格证书编号从业信息识别卡编号备注 9 专职二级安全评价师基本情况汇总表表四姓名职称专业能力职业资格证书编号从业信息识别卡编号备注 10 专职三级安全评价师基本情况汇总表表五姓名职称专业能力职业资格证书编号从业信息识别卡编号备注
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