第15讲 麻黄汤的适应证与禁忌证.doc

第 15讲麻黄汤的适应证与禁忌证大家好,我们上课。我们上次课讲到了麻黄汤适应证的第一个证候, 就是太阳伤寒表实证。太阳伤寒表实证它的主要内容见第条,第5条。第条、第5 条在临床症状上, 强调了太阳伤寒有恶寒, 有发热, 病机我们在这里不再重复了, 强调了太阳伤寒有身疼痛, 身疼痛的病机主要是由寒邪的性质所决定的。寒是主收引的, 寒是主凝滞的, 所以寒伤肌表以后, 就可以使肌肤的气血凝滞,肌肤的气血涩滞,不通则痛。寒伤经表以后,使肌肤的筋脉痉挛, 拘急它就疼。所以疼痛是太阳伤寒表实证的一个特征性的症状。第三组症状是无汗而喘, 无汗是表闭, 喘是肺失宣降, 由于无汗表闭而导致肺失宣降, 结果导致了喘, 那么喘的原因是无汗所造成的。当然第条还提出了呕逆,那是正气抗邪于表,不能顾护于里, 里气升降失调所造成的, 所以证候属于寒邪闭表, 卫闭营郁, 治疗用麻黄汤,发汗散寒,宣肺平喘。随后我们谈到了第 51条,第 52条,第7条, 这三条就是强调要用麻黄汤的话, 在太阳伤寒表实证都具备的前提下, 一定是脉浮的,脉浮提示了正气不衰, ,正气能够抗邪于表,这才能使用纯辛温的发汗的方剂。我们在上次课的最后, 谈到了麻黄汤的第二个适应证, 也就是第 6 条的, “太阳与阳明合病,喘而胸满( mèn )者,不可下,宜麻黄汤。”这里的太阳病,我们上次课说,那就是太阳伤寒表实证, 这里的阳明病是什么?它不是阳明里热, 也不是阳明里实, 因为里热、里实兼有表的话,仲景是不会用麻黄汤的。那是阳明的什么证候呢, 我们说, 那是阳明的经脉被寒邪所伤的证候, 阳明经脉被寒邪所伤。阳明经脉运行于什么部位呢, 头面, 胸腹, 也是从头到脚的。经脉运行于体表, 外来的风寒邪气当然可以伤阳明的经表,阳明经表受邪,它的临床表现是什么?在伤寒论中, 没有一个单独的条文全面的把阳明经脉被寒邪所伤, 阳明经的阳气被郁的这种证候来描述清楚。它没有一个单独的条文把它系统描述清楚, 而是散在许多条文之中, 后世的医家对它的临床表现进行了归纳、总结。到《医宗金鉴· 伤寒心法要决》, 对阳明经表证的临床表现, 治法、用方,归纳了这样一个的歌决,我把歌决写在这里: “葛根浮长表阳明”, 说阳明经表受邪, 在一般情况下用葛根汤。阳明经表受邪它的脉象是浮脉, 而且端直以长, 因为阳明经是多气多血之经,阳明经脉被邪气所伤以后,阳明经的阳气抗邪于表, 使脉端直以长, “表阳明”就是阳明表证。“缘缘面赤额头痛”, 缘缘面赤就是满脸通红, 这是阳明经脉中的阳气被郁的表现。因阳明经脉行于面部,“额头痛”, 因为阳明经脉它是行于头额部,它不像太阳经行于后头部,后项,后背部, 所以太阳经脉受邪,是头项强痛,进一步可以发展为项背强几几,阳明经脉受邪是脑门疼。“发热恶寒身无汗”, 阳明经表证它也是表证, 因此它也具备发热、恶寒、无汗这样表证的共同特点,那么发热、恶寒、无汗, 如果伴有头项强痛的是太阳表证, 如果伴有额头痛的, 那是阳明经脉受邪,是阳明表证。“目痛鼻干卧不宁”, 阳明经脉起于鼻子的两侧, 向上绕过眼睛, 然后向额头部, 目和鼻都是阳明经脉所过的部位, 阳明经脉受邪, 阳明经气被郁, 就在阳明经气循行部位, 眼睛、鼻子就出现了相关的症状, 就是眼睛疼, 脑门疼, 鼻子发干, 满脸通红, 这都是阳明经脉循行部位的症状。“卧不宁”, 《黄帝内经》有句话,叫做“胃不和则卧不安, 凡是阳明经脉, 阳明胃腑气机失调的时候, 都会影响睡眠。这见于《医宗金柬· 伤寒心法要决》。《医宗金柬· 伤寒心法要决》是清代吴谦等人编的, 学习《伤寒论》的一个辅助读物,它对《伤寒论》中的主要证候、主要方剂, 以歌决的形式给它编排出来,使学习这《伤寒论》的人便于背诵,便于打好学习《伤寒论》的基本功。在五十年代, 我们伤寒教研组对《医宗金柬· 伤寒心法要决》进行了白话解。 20 年后,到 70 年代, 我们伤寒教研组又对它进行了一点修订,出了第二版,到现在,又是 20 多年, 再回来看这个书的话, 有些内容需要更新, 有些文字需要修改, 于是人民卫生出版社又委托我们做了第三版的修订。我上个月把这个书稿,已经交给人民卫生出版社了, 《医宗金柬· 伤寒心法要决》是学习伤寒论的一个辅助读物,它有许多歌决。过去师带徒的时候,都在教《伤寒论》这门课的时候,都要求学生背歌决中的许多东西。我们这次在修订的时候, 补充了它的临床应用, 补充了方义, 补充了它的临床意义,就是加了按语,在过去的版本里是没有的,把原来 10 万字的一本小册子,结果扩充成 20 多万字。这里头它把阳明经表受邪的证候, 进行了归纳总结。我们这里的太阳与阳明合病, 这个阳明病是什么病呢, 不是里热证, 不是里实证, 是阳明经表受邪的证候。所以太阳与阳明合病, 就是太阳与阳明