鄂州医疗机构设置申请书.docx

医疗机构设置申请书
设置单位（人）: （ 盖章）
筹建负责人（代表人）签字：
申请日期： 年 月 日
湖北省卫生厅
被申请机关:
设置单位（人）: 地 址：
联系 人： 联系方式：
申请
核 疋 项 目
类 别
名 称
选 址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
投资总额
其 他
提交文件目录：
⑴
⑵
⑶
⑷
⑸
⑹
⑺
日
填写说明：
1、 被申请机关：填写设置审批机关；
2、 设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、 地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、 类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》 第三条填报相应类别；
5、 名称：填写申请的医疗机构名称；
6、 选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、 所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报： （只能填一个）
（合作）
他
8经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、 床位（牙椅）:填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、 服务对象：（只能填报一个）
11、 诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；
、提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。 12.
医疗机构诊疗科目申报表
请在（）中划““”
备注 诊疗科目 诊疗科目 备注 代码代码
(
)1
. 预防保健科
()7
.1
新生儿专业
(
)2.
全科医疗科
()7 .
2
小儿传染病专业
(
)3 .
内科
()7 .
3
小儿消化专业
(
)3 .
1
呼吸内科专业
()7 .
4
小儿呼吸专业
(
)3 .
2
消化内科专业
()7 .
5
小儿心脏病专业
(
)3 .
3
神经内科专业
()7 .
6
小儿肾病专业
(
)3 .
4
心血管内科专业
()7 .
7
小儿血液病专业
(
)3 .
5
血液内科专业
()7 .
8
小儿神经病学专业
(
)3 .
6
肾病学专业
()7 .
9
小儿内分泌专业
(
)3 .
7
内分泌专业
()7 .
10
小儿遗传病专业
(
)3 .
8
免疫学专业
()7 .
11
小儿免疫专业
(
)3 .
9
变态反应专业
()7 .
12
其他
(
)3 .
10
老年病专业
()8 .
小儿外科
(
)3 .
11
其他
()8 .
1
小儿普通外科专业
(
)4 .
外科
()8 .
2
小儿骨科专业
(
)4 .
1
普通外科专业
()8 .
3
小儿泌尿外科专业
(
)4 .
1 .
1
肝脏移植项目
()8 .
4
小儿胸心外科专业
(
)4 .
1 .
2
胰腺移植项目
()8 .
5
小儿神经外科专业
(
)4 .
1 .
3
小肠移植项目
()8 .
6
其他
(
)4 .
2
神经外科专业
()9 .
儿童保健科
(
)4 .
3
骨科专业
()9 .
1
儿童生长发育专业
(
)4 .
4
泌尿外科专业
()9 .
2
儿童营养专业
(
)4 .
4 .
1
肾脏移植项目
()9 .
3
儿童心理卫生专业
(
)4 .
5
胸外科专业
()9 .
4
儿童五官保健专业
(
)4 .
5 .
1
肺脏移植项目
()9 .
5
儿童康复专业
(
)4 .
6
心脏大血管外科专业
()9 .
6
其他
(
)4 .
6 .
1
心脏移植项目
()10
眼科
(
)4 .
7
烧伤科专业
()11
耳鼻咽喉科
(
)4 .
8
整形外科专业
()11
.1
耳科专业
(
)4 .
9
其他
()11
.2
鼻科专业
(
)5 .
妇产科
()11
.3
咽喉科专业
(
)5 .
1
妇科专业
()11
.4
其他
(
)5 .
2
产科专业
()12
口腔科
(
)5 .
3
计划生育专业
()12
.1
牙体牙髓病专业
(
)