医院医保管理制度标准.docx

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序号
项目内容
页码
１
医保管理工作制度职责
２
医保办工作制度
３
基本医疗保险管理规定
４
基本医疗保险就医管理规定
５
计算机系统管理员职责
６
门诊刷卡工作人员职责
７
门诊特殊病管理制度
８
病历管理制度
９
处方管理制度
医保特殊病门诊就医管理规定
医保病人身份核对制度
医疗保险结算制度
医保管理联席工作制度
医疗保险病历、 处方审核制度
医疗保险政策宣传及培训制度
医疗保险奖惩标准
住院患者医疗保险管理制度
医保领款人签字制度
医保病人就诊流程
医保卫生材料审批管理制度
财务管理制度
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医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神 , 结合我院实际 , 特制定医院医疗保险、 工作的有关规定。
一、 认真核对病人身份 。参保人员就诊时 , 应核对医疗保险手册。遇就
诊患者与参保手册身份不符合时 , 告知患者不能以医保手册上身份开药、 诊
, 严格把关 , 遏制冒用或借用医保身份开药、 诊疗等违规行为 ; 对车祸、 打架斗殴、 酗酒、 工伤、 自杀、 自残、 整容、 镶牙、 流产等类病人不能享受医保、 合作医疗政策待遇 , 对不能确认外伤性质、 原因的不得使用医疗
保险卡直接办理住院登记 , 门急、 诊医生如实记录病史 , 严禁弄虚作假。
二、 履行告知义务 。对住院病人告知其在规定时间 ( 24 小时 ) 内提供医
疗卡 ( 交给住院收费室或急诊收费室 ) 和相关证件交给病区。
三、 严格执行 《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》 ,
不能超医疗保险限定支付范围用药、 诊疗 , 对提供自费的药品、 诊疗项目和
医疗服务设施须事先征得参保人员同意 , 并在病历中签字确认 , 否则 , 由此造
成病人的投诉等 , 由相关责任人负责自行处理。
四、 严格按照《处方管理办法》有关规定执行 。每张处方不得超过 5 种
药品 ( 西药和中成药可分别开具处方 ) , 门诊每次配药量 , 一般疾病不超过七
日量 , 慢性疾病不超过半月量。 住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶
, 否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症 , 住院患者出院时需巩固治疗带药 , 参照上述执行。
五、 严格按规定审批。 医疗保险限制药品 , 在符合医保限制规定的条件
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, 同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则 , 一律自费使用 , 并做好病人告知工作。
六、 病历书写须规范、 客观、 真实、 准确、 及时、 完整记录参保病人的门诊及住院病历 , 各种意外伤病人 , 在门、 急诊病历