临床护理实践指南 第十六章.doc

临床护理实践指南( 2011 版) 第十六章血液净化专科护理操作一、血液透析二、血液灌流三、血浆置换四、血液滤过五、持续不卧床腹膜透析换液( CAPD ) 六、自动化腹膜透析( APD ) 七、更换腹膜透析短管八、腹膜透析导管外出口处换药及护理九、腹膜平衡试验( PET ) 十、腹膜透析新患者培训第十六章血液净化专科护理操作自 20 世纪 60 年代血液透析操作技术问世以来, 血液净化操作技术迅猛发展。治疗的指征也从单纯的肾脏替代治疗扩展到血液病、风湿病、自身免疫性疾病、药物或毒物中毒、重症肝炎以及危重患者抢救等多个领域。护士在血液净化治疗中发挥着重要作用。护士不仅需要掌握规范的操作流程, 严格遵循无菌原则,准确、安全、熟练地进行技术操作;同时也需要严密监测患者的生命体征及各项指标的变化, 预防和处理并发症; 更要为长期透析的患者提供健康指导, 促进他们自我管理和康复。一、血液透析(一)评估和观察要点。 1. 评估患者的临床症状、血压、体重等, 合理设置脱水量和其他治疗参数。 2. 评估血管通路的状态, 如动静脉内瘘局部的触诊和听诊, 中心静脉置管的评估等, 及时发现相关并发症, 并确保通路的通畅。 3. 透析过程中, 认真巡视, 检查机器的运转情况, 血管通路的情况, 体外循坏情况, 定时测量生命体征, 及时发现血液透析相关并发症并及时处理, 如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。(二)操作要点。 1. 透析前准备。(1 )备齐用物,核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。(2 )准备机器,开机,机器自检。 2. 检查血液透析器及透析管路有无破损, 外包装是否完好, 查看有效日期、型号, 遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。 3. 预冲。(1) 启动透析机血泵 80~ 100 ml/ min , 用生理盐水先排净透析管路和透析器血室( 膜内) 气体, 生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端,不得逆向预冲。(2 )将泵速调至 200 ~ 30 0ml / min ,连接透析液接头与透析器旁路,排净透析器透析液室(膜外)气体。(3 )生理盐水预冲量,应严格按照透析器说明书中的要求进行; 进行闭式循环或肝素生理盐水预冲, 应在生理盐水预冲量达到 500 ml 后再进行。(4 )推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中,并将废液收集袋放于机器液体架上,不得低于操作者腰部以下; 不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。(5 )冲洗完毕后再次核对,根据医嘱设置治疗参数。 4. 动静脉内瘘穿刺。(1) 检查患者自身血管通路: 有无红肿, 渗血, 硬结; 并摸清血管走向和搏动。(2 )选择好穿刺点,消毒穿刺部位。(3 )根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。(4 )采用阶梯式、钮扣式等方法,以合适的角度穿刺血管; 先穿刺静脉, 再穿刺动脉, 以动脉端穿刺点距动静脉内瘘口 3 cm 以上,动静脉穿刺点之间的距离在 10 cm 以上为宜,固定穿刺针。(5 )根据医嘱推注首剂量肝素(使用低分子肝素作为抗凝剂,应根据医嘱上机前静脉一次性注射)。 5. 穿刺针与透析管路连接, 透析开始。 6. 检查是否固定好患者的内瘘针及管路,测患者血压、脉搏,再次核对各项参数,记录。 7. 处理用物。 8. 透析结束,回血。(1 )调整血液流量至 100 ml/ min 。(2 )打开动脉端预冲侧管,用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。(3 )关闭血泵,靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。(4 )夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。(5 )打开血泵,用生理盐水全程回血。回血过程中, 可使用双手揉搓滤器, 不应挤压静脉端管路。生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后, 停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出,将管路液体完全回输至患者体内。(6 )夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。(7 )拔出动脉内瘘针后再拔静脉内瘘针,压迫穿刺部位2~3 min 。(8 )弹力绷带压迫止血,松紧要适度,压迫后能触及动脉搏动, 嘱患者压迫 15~ 20 min 后摘除止血带并观察有无出血,听诊内瘘杂音是否良好。 9. 整理用物,测量生命体征,记录。(三)指导要点。 1. 告知患者血液透析的原理、透析过程中可能发生的问题及如何预防和处理。 2. 告知患者血管通路的居家护理技巧。 3. 告知患者饮食、用药、运动、并发症管理等自我管理的知识和技巧。(四)注意事项。 1. 中心静脉留置导管, 应消毒后用注射器回抽导管内封管肝素, 回抽量为动、静脉管各 2 ml 左右, 确认管路通畅后连接透析回路, 禁止使用注射器用力推注导管腔。 2. 血液透析治疗过程中,询问患者自我感觉,测血压、脉搏, 监测机器运转情况, 观察穿刺部位有