附件二批准文号：字第号.doc

附件二批准文号: 字( )第号
医疗机构执业许可证有效期延续
申请书
申请单位(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号
(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请延续时专用。
2、医疗机构代码按照《卫生机构(组织)分类与代码》标准(WS218-2002)等有关规定填写。各级卫生行政部门新颁发或校验《医疗机构执业许可证》中“执业许可证登记号”必须采用新的22位分类代码
3、附表1隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表1所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表1服务对象:填写要求同4。
6、附表1法定代表人:医疗机构为法人单位的;填写其法定代表人、负责人的基本信息;医疗机构不属于法人单位的,只填写主要负责人情况。
7、附表2在诊疗科目代码前划“√”方式填报。
8、附表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表2只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10、附表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11、附表3-1职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工,计划外用工,离、退休人员;也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12、附表3-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13、附表3-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”,“西医医生”,“中药人员”,“西药人员”,“检验人员”,“护理人员”,“放射技术人员”,“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。附表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表3-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。
14、附表3-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15、附表3-2 管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中,财会人员除外。
16、附表3-2 其他人员;指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员。
17、附表3-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18、附表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19、附表5 出院人数;指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
20、附表5 平均开放病床数,以及实际开放总床日数“被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数。
21、附表5 实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计”出院者占用总床日数“一天,入院及出院人数各一人。
22、附表5实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。
23、附表5 出院者占用总床日数;指出院者(包括正常分娩、未产出院,住院检查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。
24、附表5 出院者平均住院日计算公式: 出院者占用总床日数
出院人数
25、附表5床位周转次数计算公式: 出院人数
平均开放病床数
26、附表5床位使用率计算公式: 实际占