护理文件书写规范.ppt

1 根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及《四川省护理文件书写规范》并结合我院对于护理文件书写规范的补充规定学习如下内容: 一、表格式护理文书类别书写的护理文书包括:体温单、医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。护理文书均可以采用表格式。 2 二、护理文书要求及内容护理文书是病历资料的组成部分,书写内容应当与其他病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾。 A:护理文件书写基本要求是: 3 1、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 3、护理文件书写应当使用中文和医学术语, (通用的外文缩写可以使用)。 4、护理文件书写应当文字工整,字迹清晰, 表述准确,(如有错时)应当用同色笔双线横行划在错字(句)上,就近写上正确字(句)并签名, 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4 5、护理文件应当按照规定的内容进行书写,并由相应护士注明日期并签全名,签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件,应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 6、因抢救急危病人,未能及时书写抢救记录的, 当班护士应当在抢救结束后 6小时内及时据实补记, 记录时间应当具体到分钟,并注明抢救完成时间和补记时间。 B: 护理文件书写的注意事项及内容 5 护士书写护理记录应该注意哪些问题: 1、书写护理记录时间具体到分钟。 2、书写中注意记录应衔接紧密, 不留空行,签全名,以 PIO 记录思路体现护理行为。 6记录内容: 1、记录术后病人、一级护理、病情不稳定的病人。 2、特殊侵入性的护理技术,操作者应对评估、告知及效果等情况进行记录。 3、患者接受特殊药物、特殊治疗或特殊检查时,需要连续密切观察检查后出现的并发症以及观察治疗效果,因此要准确记录。 7 4、病人有症状时已报告了医生未给予处理意见,嘱“观察”,观察同样也是医嘱, 护士要记录医生的全名和嘱观察内容。 5、危重病人记录单应特别强调时间性、包括患者病情变化时间、抢救时间、用药时间、各项医疗护理技术操作的时间、各科专家会诊的时间、病人死亡的时间。具体到分钟。 8 6、病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记录,其中转出还应注明转往某科,转入科室续写时,不必间断,应注明“由某科转入”。 7、意外事件的发生及处理经过应记录病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情。 8、患者擅自离院,特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录,并注明报告医生的时间。 9(一)体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。体温单体温单填表说明 10