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消化内科护理查房
姓名 :何晓玲 学校 :西南医科大学
基本信息 ：郑一，女， 80 岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时
节发病， 育有 3 个子女， 子女体健。 个人史， 家族史， 过敏史无特殊。
家庭和睦， 社会支持系统良好。 对疾病部分了解， 认知能力中上。 2016
年 6 月 7 日 11 时 14 分入院。
主诉： 反复上腹胀痛 4 年余，再发伴纳差 1 周。
现病史： 患者 4 年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适， 饭后明显， 伴
有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。自诉期间曾出现
黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保
护胃粘膜药，症状可缓解。 1 周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，
伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖
尿病，高血压”收入我科。入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴
有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，
偶有咳嗽咳痰， 右下肢疼痛不适， 活动受限， 夜寐差， 大便干结， 2-3
日 1 行，小便色黄，夜尿频多。近期体重无明显变化。
既往史： 原发性高血压病史 20 余年， 口服硝苯地平缓释片 1 片， Bid ，
血压控制可。冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。 20 余年 2 型
糖尿病史， 皮下注射门冬胰岛素 30R 降糖， 早 26U ， 中 18U ， 晚 26U ，
血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足，现已治愈。重度骨质疏松症
及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。
入院查体： P78 次/分 R19 次/
分 BP160/82mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。全身皮
肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，
肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律
齐，心率： 78 次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突
下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无
叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。右下肢可见长约 10cm 手
术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显
疼痛。膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生
理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡，表面黑色结痂，无流
脓。
辅助检查：
胸片： 1 、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折（未愈合） 2 、心影增
大 3 、主动脉弓壁钙化。
心电图为正常心电图。
查血： 葡萄糖： ， 钾： ， 渗透压： ，
C 反应蛋白： , 尿常规：葡萄糖 +3 28mmol/L ，酮体：
+- ， 白细胞 +- 15Cell/uL ，隐血： +2 80Cell/uL ，
红细胞：2-5/HP。血常规：白细胞：,%, 中性粒细胞数
。
腹部彩超：部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超：心脏各腔室大
小正常，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。
中医诊断：胃脘痛 脾胃湿热证
西医诊断：
、慢性胃炎
、 2 型糖尿