病历书写规范病历书写规范昆明医学院临床技能中心昆明医学院临床技能中心杨玉萍杨玉萍病历的概念病历的概念病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件, 同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的,也是医学科学的档案。。现代病历现代病历的的分类分类?纸质病历?电子病历( computer patient record , CPR) ,我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标,其法律保护问题有待解决。病历书写的种类病历书写的种类??住院病历住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等录、手术记录、麻醉记录等??门诊病历(包括急诊病历) 门诊病历(包括急诊病历) 病历的功能病历的功能??诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录??医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料??真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量??支付凭证支付凭证??法律的可靠证据法律的可靠证据病历的功能扩展病历的功能扩展??刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据??商业保险理赔的商业保险理赔的依据依据??医保付费凭据医保付费凭据??医疗鉴定依据医疗鉴定依据??医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据以法律、法规为依据∶《病历书写基本规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》书写病历的规范和依据书写病历的规范和依据专业知识专业知识专业书籍专业书籍: : 《《诊断学诊断学》》《《内科学内科学》》《《外科学外科学》》《《妇产科学妇产科学》》《《儿科学儿科学》》等等书写病历的基本要求?严肃认真,客观如实?系统完整,条理清楚?语言规范,描述准确?字迹清晰,切忌涂改病历书写的种类病历书写的种类?住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等?门诊病历(包括急诊病历)
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