2021年工伤死亡理赔协议书.doc

2021年工伤死亡理赔协议书
撰写人：___________
日 期：___________
2021年工伤死亡理赔协议书
甲方（死者___）：代理人：代表人（死者其他___）：
乙方：___公司代理人：
兹因搬运货物伤亡事故一事，经甲方、乙方友好协商一致，达成如下协议，以期共同遵守。
一、对于因搬运货物伤亡事故一事，乙方一次性支付甲方补偿费用￥元（大写整）。
1、其中￥万元（大写整）由乙方以现金形式支付给甲方；
2、另￥万元（大写整）现金作为处理死者火化等丧葬事宜支出，由乙方具体掌握使用；如果甲方要求提高丧葬标准，则超出￥万元（大写整）的部分由甲方自行承担；如果甲方同意自行处理死者火化等丧葬事宜，该部分费用由乙方支付给甲方，由甲方自行支配。
3、甲方的其他参与事故处理的___的交通费等所有费用都包含在上述费用中，乙方不另行支付；同时，乙方负责___年月日之前应该支付给医院的相关费用，之后的相关费用由甲方在上述费用中支付。
二、本协议书签订后甲乙双方应积极配合在___年月日之前处理完毕伤亡之相关善后事宜，包括但不限于火化尸体、举行殡葬仪式等；任何一方不得在本协议之外提出任何其他不合理要求。
三、甲乙双方约定，在甲乙双方办理完毕本协议第二条约定的事项后，乙方须于___年月日之前，向甲方及其代理人交付上述约定款项，甲方收到后应签署收款凭据。如果乙方不按照约定履行付款义务，应该承担相应的违约责任。
四、甲方承诺：乙方履行完毕本协议后，甲方就伤亡事故一事不再向乙方及其他方面追究任何其他责任，也放弃采取任何其他形式向媒体、政府部门、出版机构等投诉、反映等权利。乙方如认为需要向有关责任方追偿，则由乙方行使追偿权利。
五、甲方的代表人作为的___，参与了整个事故处理过程的协调工作，并见证了甲乙双方事故处理、签订本协议的整个过程。
六、本协议自双方代表签字之日起生效。
七、本协议一式三份，双方各执一份，由乙方向有关部门备案一份。
甲方代表（签字）：乙方代表（签字）：
20年月日___年月日
2021年工伤死亡赔偿协议书
甲方：___
乙方：___系受害人父亲，___号：___）
___（系受害人妻子，___号：___）
受害人___，姓别___，___年___月___日出生，___号：___，其于___年___月___日在甲方单位工作期间发生工伤伤害，经甲方全力抢救，及时送往___医院因抢救无效于当日死亡。现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理王建明死亡的相关善后事宜，与甲方本着平等自愿、协商一致的原则，依据《工伤保险条例》等法律法规的规定，达成如下协议：
一、本次事件，就乙方亲属王建明的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿对象（供养亲属）：
父亲：___，出生日期___，职业，家庭住址___，___号：___
母亲：___，出生日期___，职业，家庭住址___，___号：___
妻子：___，出生日期___，职业，家庭住址___，___号：___
___：___，出生日期___，职业，家庭住址___，___号：___
___：___，出生日期___，职业，家庭住址___，___号：___
乙方承诺已得到所有王建明供养亲属的特别授权及认可，保证具有代表所有赔偿