门诊病历书写规范.ppt

门诊病历书写规范
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一般质量要求（13条）
1、门诊病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、婚否、籍贯、住址或工作单位、过敏史等相应栏目填写完整，字迹工整易认。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
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一般质量要求（13条）
2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计)。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
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一般质量要求（13条）
3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。
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一般质量要求（13条）
4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。
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一般质量要求（13条）
5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
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一般质量要求（13条）
6、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
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一般质量要求（13条）
7、法定传染病应注明疫情报告情况。
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一般质量要求（13条）
8、门诊患者住院须填写住院通知单。
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一般质量要求（13条）
9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
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