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债权申报登记表
XXXXXXX有限公司破产重整案
债权申报登记表
编号：
债权人姓名或名称
法定代表人（个人债权人请注明居民身份证号）
受委托人姓名、身份证号
通讯信息
（将用于向债权人寄送文书、发出通知等，请保证通讯信息准确、清楚）
联系地址
邮政编码
联 系 人
联系电话
传 真
申报债权数额
（请注明币种）
本金
利息
其他
总额
申报债权性质
财产担保情况
有无特定财产担保
□ 有 □ 无
财产担保方式
□ 抵押 □ 质押 □ 留置
担保财产
债权涉诉（仲裁）情况
有无涉诉（仲裁）
□ 有 □ 无
有无生效裁决
□ 有 □ 无
是否已申请执行
□ 是 □ 否
已执行金额
债权证据目录
请按附表《STX（大连）发动机有限公司债权申报材料清单》详细填写。
备注
申报人（代理人）签章： 申报时间： 年 月 日
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