健康评估单.doc.doc

入院健康评估单科别: 病室: 床号: 住院号: 一般资料姓名: 性别:男□女□年龄: 民族: 籍贯: 职业: 婚姻状况:未婚□已婚□离异□再婚□丧偶□文化程度:文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学及以上□工作单位: 邮政编码: 电话: 家庭地址: 邮政编码: 电话: 联系人: 联系人单位(地址): 电话: 医疗费用负担形式:公费□医疗保险□自费□其他( ) 入院日期: 200 9年 11月 20日 10Am 入院方式: 步行□扶行□背入□轮椅□平车□担架□其他() 记录日期: 200 9年 11月 20日 2Pm 健康史陈述者: 可靠程度: 入院医疗诊断: 主管医师: 主管护士: 健康史主诉: 现病史: 既往健康史既往健康状况:良好□一般□较差□既往病史: 无□有□() 预防接种情况:无□有□(卡介苗乙肝疫苗) 住院史:无□有□() 手术史:无□有□() 外伤史:无□有□() 过敏史:无□有□(过敏原: 临床表现: ) 目前用药史目前用药情况:无□有□药物名称剂量与用法末次用药时间疗效不良反应个人史: 出生地: 疫区接触史:无□有□具体情况生长发育史:出身情况顺产□难产□(描述: ) 有无生长发育异常无□有□(描述: ) 月经史: 婚姻情况:未婚□已婚□结婚年龄生育史:妊娠次顺产胎手术产胎流产胎早产胎死产胎家族健康史: 父:健在□患病□已故□死因母:健在□患病□胃溃疡已故□死因兄弟姐妹: 系统回顾 1 .健康感知- 健康管理型态自觉健康状况:良好一般□较差□吸烟:无□有□约年,平均支/ 天。戒烟: 未□已□约年嗜酒:无□有□约年,平均两/ 天。戒酒: 未□已□约年吸毒:无□有□名称,约年, 量/ 天。戒毒:未□已□约年其他个人嗜好:无□有□(描述: ) 遵从医务人员健康指导:是□否□(原因: ) 对所患疾病原因:知道□不知道□环境中危险因素:无□有□(描述: ) 寻求促进健康的行为:无□有□(描述:参加育婴讲座) 其他:无□有□(描述: ) 2 .营养与代谢型态基本饮食:普食□3餐/ 天) 软食□(餐/ 天) 半流质□(餐/ 天) 流质□(餐/ 天) 禁食□忌食□() 治疗饮食□() 食欲:正常□食欲亢进□食欲减退□近期体重变化:无□有□(体重增加约 2 kg/ 月,原因:胎儿生长;体重减轻约 kg/ 月原因: ) 饮水:正常□多饮□( ml/ 天) 限制饮水□( ml/ 天) 咀嚼困难:无√有□(描述: ) 吞咽困难:无困难□有□(描述: ) 3. 排泄型态排便:正常□便秘□腹泻□(次/ 天) 失禁:无□有□(次/ 天) 造瘘:无□有□(类型,能否自理能□否□) 应用泻药:无□有□(药物名称: ,用法和剂量: ) 排尿: 正常□增多□(次/天) 减少□(次/天) 颜色:( 描述:) 排尿异常:无□有□(描述: ) 4. 活动与运动型态总分生活自理能力( 在空格中填上相应数字, 10= 完全自理; 5= 部分自理; 0= 完全不能自理) 转移(翻身、坐起、下床) ,, 穿衣, 洗漱,洗澡, 进食,行走,入厕,做饭,购物,上下楼梯, 辅助用具:无□有□(类型) 活动耐力:正常□容易疲劳□(描述: ) 呼吸困难:无□有□(描述: ) 5 .睡眠和休息型态睡眠:正常□入睡困难□多梦□易醒□早醒□失眠□(原因: ) 睡眠/ 休息后精力充沛:是□否□辅助睡