上虞联合治PPT学习教案.pptx

会计学
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上虞联合治
理论基础
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准种实质是进化的一种生存优势，病毒最大限度地“制造”自己的大量变异序列，这些序列中可能包括了潜在有用的变异体，对抗病毒制剂具有抵抗能力
准种能逃避毒性T淋巴细胞（CTL）攻击和诱导免疫耐受，当环境改变后病毒可以快速作出反应，从而保证其在宿主体内的生存
病毒准种的复杂性越大，治疗难度就可能越大
病毒准种
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“准种”和“漂移”
HBV复制速度快，24小时平均复制1012-1013拷贝；
由于HBV DNA聚合酶低保真性决定了其复制过程中的高出错率约为10-5；
理论上HBV会像 HIV和HCV等逆转录病毒/RNA一样会出现准种；
大量的研究证明HBV有准种存在；
优势种群和不同的劣势种群存在着一种转换，称之为
种群的漂移（shift）。
Dong J, et al. Chin J Infect Dis, 2001;19(4):199-203.
董菁,等. ;26(11):823-825
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“漂移”和‘选择’：优势株
抗病毒治疗
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
R
R
R
R
R
R
适者生存: 抗病毒治疗选择出具有生存优势的病毒株
在抗HBV药物选择性作用下，耐药株可由弱势株发展为优势株
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初始联合治疗的理想方案选择
—选择无交叉耐药的药物
M204V
V173L
A181V
M250V
L180M
A184G
S202I
N236T
M204I
LAM
ADV
ETV
LdT
FTC
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146例初治病例 Innolipa
拉米夫定耐药突变:13%
－rtL180M+rtM204V > 90%
－出现 rtL80V/I 或 rtV173L的病例通常伴随其他位点的变异
恩替卡韦耐药突变:5%
阿德福韦耐药突变：没有发现
基线时HBV DNA水平较高的男性患者更容易发现已经存在的AVR突变
Fung S, et EASL; Milan,Italy,MA;April 23-27, 688.
HBV耐药株在进行抗病毒治疗前即已存在
－包括ETV
rt 突变
流行率(%)
L80V/I
7
V173L
1
L180M
7
M204V/I
13
A181V/T
0
1233V
0
N236T
0
A194T
0
T184G
3
S202I
5
M250V
3
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HBV存在“预存耐药”现象——通过 单药治疗扩大耐药株群不可避免
111例患者
未接受任何抗病毒治疗的患者
N=111
治疗前血清样本检测HBVDNA基因序列
5例（%）检测到耐药株
2例 LAM-R L180L/M;L180M+M204I
3例 ETV-R S202S/I
LAM/LDT
治疗时间中位数24个月
(18-60个月)
治疗后血清样本检测HBVDNA基因序列
11例（10%）检测到耐药株
7例 S202S/I
3例 T184T/I
1例M250M/I ETV-R
ETV-R+LAM-R
R. Jardi, etal AASLD 2006
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预存耐药经单药放大后=溃千里之堤的蚂蚁?
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预存性耐药在同一个基因片断上极少会产生多个基因突变,但是单药或者序贯治疗会使得单药耐药突变株进化到多药耐药突变株
单药序贯疗法容易导致多药耐药
--Anna S. F. Lok
HEPATOLOGY2006;44;703-712
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