家庭医生签约服务协议书.doc

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家庭医生签约服务协议书
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协议书
一切为了人民健康
××××××××××××制
家庭医生签约服务协议书
甲 方： 卫生室（服务站）
家庭医生： 联系电话：
乙方：（家庭成员代表）：
家庭住址： 联系电话：
乙方家庭成员：
。
指导方： 县 乡卫生院 （社区卫生服务中心）
责任医生： 责任护士： 联系电话：
甲、乙双方共同确定 乡卫生院及 村卫生室为乙方的家庭医生团队。
服务团队成员及手机：
1、姓名： 手机号码：
2、姓名： 手机号码： 3、姓名： 手机号码：
转诊手续。
6、医疗减免。对于建档立卡贫困户住院患者报销比例提高5个百分点，严格控制非报销范围费用，提供健康指导。降低困难群众个人自付费用。
以上6项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以建立家庭病床。告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由三方协商确定。
2. 乙方职责
1、乙方所有家庭成员应主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并
保证相关信息、资料的真实性、合法性。
2、需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。
3、积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病相关措施。