危害辨识不到位防塌方措施失效.docx

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危害辨识不到位防塌方措施失效
危害辨识不到位防塌方措施失效
一、事故经过某油建公司承担φ426×7超稠油管线施工，该管线全长25公里，2004年2月5日开始施工。3月30日上午7时20分左右，项目部副经理梁某安排班长赵某带领刘某(男、26岁、管工)、王某、张某、韩某(机组HSE监督员)及两名配合民工共8人，到六凌河陈家南200m处进行管线连头。由于管线埋深超过2m，、长度为18m、，然后在沟底进行对口和焊接。上午11时30分管沟挖好后，该班组考虑到管沟较深，采取在管沟壁打桩的方式以防塌方，，钢管用挖沟机斗子的液压力压进地表深处2m，然后再组织对弯头处连头焊接。15:10分左右，进行弯头定位，刘某开始在管口连接点对焊口进行划线。这时，管沟东侧长约12m、宽约1米的整块土方突然整块塌方，将刘某压埋在土方下面。当时在场的人员迅速跳入管沟内，用现场备用的铁锹进行挖土抢救，并立即拨打"120"电话请求医疗救援，15:20分救出后立即送往该油田中心医院，经抢救无效死亡。
二、原因分析(一)直接原因
管线连头坑未采取严密的整体防塌方处理措施，使大面积开挖后的管沟两侧失去了原有的土质支撑力而突然塌方，刘某作业时来不及躲避，被压埋在土方下面，导致死亡。(二)间接原因1、安全防护措施不到位，存在严重缺陷。，没有考虑到施工现场处于河床边沿，开春后由于雨水、河水的浸泡而导致的土质松软等原因，没有设计并实施中部、顶部支撑桩及桩间防护栏，没有形成整体防护设置，致使滑脱塌方的重力和合力砸弯强度和应力不够的单根防护桩，造成大面积塌方。
2、安全知识缺乏，现场安全监督不力。近几年来，随着野外施工队伍的年轻化，基层管理干部和安全监督人员的施工经验和安全知识不足。施工中，在班长中午11:30分离开现场后，由副班长王某负责组织施工，班组HSE监督员韩某负责现场监护，但由于缺乏经验和安全方面的知识，未能认真分析现场地理环境，未能及时发现塌方前地面开裂的事故苗头，失去了及时规避风险的机会。3、施工单位风险管理不到位。该项目部在施工中虽然编制了HSE"两书一表"，但对施工作业环境中存在的危害因素没有按风险管理要求进行深入识别、评估，所采取的风险削减措施也不够严格，没有充分考虑管沟开挖深度低于开春后河水平面，管沟壁承重力不够的因素。4、现场生产组织不严谨。特殊地段的管线连头属于油