出生缺陷登记卡.doc

17 出生缺陷儿登记卡______ 省(市、自治区) ______ 县(市) ________ 医院(保健院、所) □□□□□□□□□□产母情况住院号: 姓名: 民族: 实足年龄: 岁通讯地址及邮编: 孕次: 产次: 常住地: 1. 城镇 2. 乡村□家庭年人均收入(元): 1.< 600 ~ ~ 及以上□文化程度: 1. 文盲 2. 小学 3. 初中 4. 高中 5. 大专及以上□缺陷儿情况出生日期:年月日胎龄: 周体重: 克胎数: 1. 单胎 2. 双胎 3. 多胎□若双胎或多胎,请圈 1. 同卵 2. 异卵□性别: 3. 不明□转归: 1. 活产 2. 死胎 3. 死产 4. 七天内死亡□ 5. 治疗性引产诊断依据: 1. 临床 超 3. 尸解 4. 甲胎蛋白 5. 染色体 6. 其他□畸形确诊时间: 1. 产前 2. 产后七天内□出生缺陷诊断 01 无脑畸形…………………………………………………□ 02 脊柱裂……………………………………………………□ 03 脑膨出……………………………………………………□ 04 先天性脑积水……………………………………………□ 05 腭裂………………………………………………………□ 06 唇裂………………………………………………………□ 07 唇裂合并腭裂……………………………………………□ 08 小耳(包括无耳) ………………………………………□ 09 外耳其他畸形(小耳、无耳除外) ……………………□ 10 食道闭锁或狭窄…………………………………………□ 11 直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛) ……………………□ 12 尿道下裂…………………………………………………□ 13 膀胱外翻…………………………………………………□ 14 马蹄内翻足左右……………………………………□ 15 多指(趾) 左右……………………………………□ 16 并指(趾) 左右……………………………………□ 17 肢体短缩[ 包括缺指(趾) 、裂手(足) ] 上肢左右…………………………………………□下肢左右…………………………………………□ 18 先天性膈疝………………………………………………□ 19 脐膨出……………………………………………………□ 20 腹裂……………………………