0--6岁.doc

编号□□□□□□- □□□- □□□- □□□□□居民健康档案( 0-6 岁儿童) 户号: 家长姓名:父母现住址: 儿童姓名: 户籍地址: 家长(或看护人)联系电话: 乡镇(街道)名称: 村(居)委会名称: 建档单位: 建档人: 责任医生: 建档日期: 年月日新生儿家庭访视记录表姓名: 编号□□□- □□□□□性别 0未知的性别 1男2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 7 其他□/□新生儿窒息 1无2有(Apgar 评分: 1分钟 5分钟不详) □是否有畸型 1无2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查 4不详□新生儿疾病筛查: 1甲低 2苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg目前体重 kg出生身长 cm 喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3人工□*吃奶量 ml/ 次*吃奶次数次/日*呕吐 1无2有□* 大便 1 糊状 2稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色 1红润 2黄染 3其他黄疸部位 1面部 2躯干 3四肢 4手足□前囟 cm×cm1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无2有□鼻1未见异常 2异常□皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口腔1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无2有原因: 机构及科室: □指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名填表说明 :填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名+之男或之女。 :按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101 。 3 .身份证号:填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填。 4 .父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 :指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6 .新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查,若做过,询问是否通过;将询问结果在相应方式上画“√”。若未做,建议家长带新生儿到有资质的医疗卫生机构做新生儿听力筛查,并及时随访和记录筛查结果。 :询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查、筛查过的在相应疾病上门画“√”;如是其他遗传代谢病、将筛查的基本名称填入。 : 母乳喂养指婴儿只吃母乳、不加任何其他食品,但允许在有医学指征的情况下、加喂药物、维生素和矿物质。混合喂养指婴儿在喂母乳同时、喂其他乳类及乳制品。人工喂养指无母乳、完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上画“√”。 9.“*”为低体重儿、双胎或早产儿需询问的项目。 10. 查体眼:当外观无异常,婴儿有目光接触,眼球能随移