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肺肺栓栓塞塞( ( pulmonary embolism pulmonary embolism ) ) ? Definition of PE ?肺栓塞( pulmonary embolism, PE )是由于肺动脉或其分支被栓子阻塞而引起的严重并发症。最常见类型为肺血栓栓塞( pulmonary thromboembolism , PTE )。血栓通常来自下肢静脉及盆腔静脉。?如肺组织产生严重的血供障碍,可发生坏死,即称为肺梗死( pulmonary infarction) 。?急性肺栓塞为内科急症之一,病情凶险。慢性肺栓塞早期常无明显的临床表现,但经过数月至数年可引起严重的肺动脉高压。本次课仅介绍急性肺栓塞。? Epidemiology of PE ?年龄和性别: 50 ~ 70 岁多,男女 :1 ?美国约 50 万/年,国内目前尚无确切资料?误诊率>70% ,死亡率 20% ,占死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗塞?误诊原因–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊–过分强调、标准不严—诊断过多? Etiology and pathogenesis ● Thrombosis : 下肢及骨盆的 DVT(deep venous thrombi ) 占 70% ∽ 95% ,常见于长期卧床、老年人及局部血栓性静脉炎者。血流缓慢或淤滞、血管内皮受损、高凝状态等是血栓形成的主要因素● Cardiac disease : 最常见, 约占 40 %。系来自右心房、右心室的附壁血栓(房颤、心肌梗死贯穿到右心室心内膜下、长期心衰时),以及肺动脉瓣和三尖瓣细菌性心内膜炎时的感染性血栓性赘生物的脱落? Etiology and pathogenesis ● Tumour : 占 35% 。以肺癌、消化系肿瘤、绒癌、白血病等较常见。其中约 1/3 为癌栓,其余均为血栓● Cyesis and Parturition :肺栓塞发生孕妇明显高于非孕妇,产后和剖腹产术后发生率最高。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。● Others : 长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成的空气栓塞,寄生虫和异物栓塞。遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂增加。? Pathology of PE ●发生部位: 常为多发及双侧性,下肺多于上肺,特别好发于右肺下叶,约 85 % ●病理变化: ●肺动脉主要分支受阻→肺动脉扩张→右心室急剧扩大,静脉回流受阻→右心衰竭●内皮样细胞被覆于栓子表面, 2∽3周后牢固贴于动脉壁,血管重建●肺梗死的组织学特征为肺泡出血和肺泡壁坏死,邻近肺组织水肿和不张。●痊愈后肺梗死区域内有瘢痕形成? Pathophysiology of PE ●呼吸生理的变化生理死腔增大,通气受限,肺泡表面活性物质减少,通气/血流比值失调→低氧血症●血液动力学改变肺血管床减少→肺毛细血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺动脉高压,急性右心衰竭→心输出量骤然降低、心率加快、血压下降等。患者平均肺动脉压一般为 25 ∽ 30mmHg ●神经体液介质的变化新鲜血栓→血小板脱颗粒→释放各种血管活性物质→刺激肺内神经受体和气道的受体→呼吸困难、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等? Manifestations of PE ● Symptoms : √突然出现呼吸困难,有窒息感√剧烈胸痛,有时可放射至颈肩部,可伴大汗淋漓,甚至昏厥√咳嗽、咯血或血痰√少数早期可有发热( ﹤ ℃) ? Manifestations of PE ● Sign : √肺部体征: 实变体征或干、湿啰音,也可有胸膜摩擦音或少量胸腔积液√心血管体征: 心动过速、奔马律、肺动脉第二心音亢进、右心扩大及心衰表现√其他体征: 面色苍白,四肢厥冷,发绀,甚至休克。可有下肢水肿及局部压痛? Laboratory examination and special check 一)血液学检查: 缺乏特异性价值– WBC ↑(< 15× 109/L ),血沉↑,胆红素↑,谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和磷酸肌酸激酶正常或↑–血清 FDP ↑– D- Dimer(D -二聚体) ↑是血浆中纤维蛋白的降解产物,异常增高对诊断 PE 的敏感性为 90~95% ,特异性为 % ;﹤ 500 ng /ml 可排除 PE