麻黄升麻汤随笔精选版.docx

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麻黄升麻汤随笔
麻黄升麻汤随笔
一、原文助读
伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。（357）
【释】伤寒六、七天，表证尚未解除，误用泻下重剂而成坏病：因虚其里，故腹泻不止；因邪热不得外解而上攻，因致咽喉不爽利，吐脓血；邪热内陷、郁而不能达表，故寸脉沉而迟、摸不到尺部的脉搏；手足发凉也系热厥而非寒厥。证属内热郁厥，寒热错杂，虚实互见。若单治其寒则助其热，单治其热又增其寒，欲补其虚必实其实，欲泻其实则虚其虚，故说“难治”，只能随证用药，宜用本方治疗。
【按】此条恐非仲景原样条文。仲景为文，即言难治，或不出治法方药，或言“与之”某剂，而未见先言难治，又以“主之”示以肯定治法。不过，据医家适证用方治验可知，本条所述麻黄升麻汤证可信。
二、辨证要点
上热下寒证见咽喉不利、唾脓血，手足厥逆，腹泻不止，或发热恶寒、无汗，寸脉沉迟、下部脉不至者。
李翰卿先生说：“必须根据患者的体质、年龄、得病久暂、治疗经过，以及饮食之喜冷、喜热，脉搏之有力、无力，全面细心分析，肯定属于上热下寒、热多寒少之证方可试用”。本方不单治上述证候，因其内含麻黄汤、当归四逆汤、白虎汤、甘姜苓术汤诸方义及合并证，证情尚可扩展，宜参照各方证而活用之，方为妥当。
（二）组成服法
～3克，～3克，当归3～，黄芩3～，玉竹3～，知母3～，生石膏3～，炙甘草3～，桂枝3～，芍药3～，干姜3～，白术3～，茯苓3～，天门冬3～。以水三茶杯，煎半茶杯，去滓温服，汗出即愈。
以上剂量及煎服法为李翰卿先生推荐。此推荐剂量与《伤寒论》所载剂量有所不同，主要是适当缩小了麻黄、升麻与其余药物的悬殊配比，提高了后者在方中份量。
三、用药大意
麻黄、升麻、桂枝疏散内郁之热，也能发汗解表；干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻；黄苓、知母、石膏清上焦郁热；白芍、当归、玉竹、天冬益血滋津。本方以发越内陷郁热为主，药后可使汗出邪而病解。故此为表里不和，上热下寒的治剂。方中升麻主解百毒，辟温疾、瘴邪，为治咽喉肿痛的要药。
四、医案选例
案一，谢某，男，38岁。初诊于1989年5月6日。
素患肺结核，常服抗结核药，病情控制平稳。上周感冒，咽喉红肿疼痛，咽部溃疡而有脓点，服抗生素后，咽痛好转，但增泻痢频作，日三四行，肠鸣腹痛，而手足厥冷，胸闷咳嗽，痰黄量多，舌淡边红苔薄腻，脉寸浮滑，尺迟无力。辨为阳气内郁，肺热脾寒，虚实互呈。选用麻黄升麻汤。
麻黄8克，升麻4克，白芍、天冬、黄芩、知母、生石膏、玉竹、当归各2克，干姜、桂枝、白术、茯苓各4克，炙甘草2克。
上方服用3剂，咽痛止，咳嗽轻，胸满除，腹泻减少，腹痛止，效不更方，继服上方14剂病愈。（张长恩·《伤寒论临证指南》，中国中医药出版社，）
案二，高某，男，38岁，农民。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年曾因潮热盗汗，经拍诊断为肺结核。今感冒
10日，初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷、咳嗽、痰多色黄。现发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，