浅议职工医保基金管理中存在的问题及审计监督措施.doc

浅议职工医保基金管理中存在的问题及审计监督措施.doc浅议职工医保基金管理中
存在的问题及审计监督措施
职工医保基金是一项取之于参保单位和参保职工的专用基 金，基本保障和解决了职工看病难的问题，切实保护了广大职工 的利益。职工医保基金管理的好坏，对维护社会稳定，保护国家、 参保单位及个人的利益具有重要意义，也必将为保障我国改革开 放的成果，促进国民经济持续、快速、健康发展发挥积极作用。 笔者结合工作实践，就职工医保基金管理中存在的问题及强化管 理的审计监督措施谈几点粗浅的想法。
一、职工医保基金运行管理中存在的常见问题
（一） 参保意识不强、参保基数不实。有些企业单位对职工 按照国家规定参加医疗保险的重要意义认识不足，不积极组织职 工参加医疗保险；有些私营企业、民营企业等只申报正式职工参 保而不申报合同工参保，或者根本不愿为职工参保；有些单位故 意瞒报职工实际工资水平，降低缴费基数，不按实缴纳医保；有 些职工只顾眼前利益不愿参加职工医保，部分职工由于工作变换 等原因中断缴费人数较多。
（二）
欠缴职工医保金的现象普遍存在。一些单位因效益差 而无力支付职工医保基金；一些应由当地财政部门负担的特殊人 群医保基金长期未征缴到位；部分职能部门不作为，未能采取有 力措施加大欠缴医保基金的征缴力度。
（三） 职工医保基金征缴制度不完善。一是未建立地税、工 商、公安、卫生、社保等部门的信息共享平台，缺乏对未参保企 业和重复参保人员的制约措施，造成社会参保秩序混乱，导致部 分新办企业迟迟不参保，部分参保个人重复参加职工医保及城乡 居民医保、多头享受医保待遇。二是部分地区征缴方式滞后、资 金结算不及时，出现部分人员退休手续办理滞后、部分单位不按 规定缴纳退工当月医保金的情况。三是未按规定征收职工医保滞 纳金。按照社保基金征缴条例规定，医保基金征收部门应对逾期 缴费的单位按日加收滞纳金，出于种种原因，该项制度未执行到 位，导致了基金收入不真实。
（四） 职工医保基金管理措施实施不到位。一是部分地区未 能统一机关事业单位职工和企业职工的医保政策，出现参保人员 不公平待遇及医保基金赤字运行，更加突出了看病难看病贵的社 会矛盾；二是未按规定计提医保基金个人账户利息，导致利息收
入流失，影响了参保职工利益。三是对定点医疗机构的监管措施 不力，缺乏对医疗费用和医疗行为的评价标准，医保费用结算过 程中的“有情操作”现象难以杜绝。四是部分定点医疗机构受利 益驱动，不主动宣传相关医保政策，导致“小病大看”、部分惠民 政策未能实施到位。
（五）医保信息系统不完善且存在安全隐患
一是信息系统中部分重要参数未设定或未按规定设定。如未 对就诊日期和结报日期的逻辑性进行参数设定，存在日期输错及 病人就诊日期晚于结报日期的记录；未对结报日期、划账日期的 逻辑性进行参数设定，存在医保金欠费情况下违规报销的记录； 未按规定对医保缴费基数上下限进行设定，存在缴费基数输错、 低于基数下限及基数小于零的记录等。
二是信息系统中基础资料采集不完整、不准确，存在错误和 缺失，且冗余信息较多，影响了资料的真实性。如参保单位资料 库信息未及时更新；参保人员资料库中存在同一人员信息重复登 记，参保人员性别、身份证号码、出生年月等基础信息错误或为 空值的记录，影响审计分析数据的真实性。
三是医保信息系统管理方式不够恰当。信息系统开发成