北京市申领生育津贴人员信息登记表78257.xls

北京市申领生育津贴人员信息登记表组织机构代码:单位名称(章): 申领生育津贴次序号: 申领人公民身份号码姓名性别配偶证件类别()公民身份证()港澳台证()护照配偶证件号码配偶姓名配偶出生日期生育/引、流产日期终止妊娠前的怀孕周数本次生育胎儿数生育类别()正常产()难产()引、流产产假终止原因()正常到期()退休()死亡()其他是否为晚育()是()否产假终止日期申领晚育津贴人公民身份号码申领晚育津贴人员姓名申领人开户姓名申领人开户账号申领人开户银行名称行号女方签字男方签字女方所在单位(盖章)男方所在单位(盖章) 年月日年月日申请单位联系电话申请单位邮编申请单位地址单位负责人:填报人:填报日期:年月日填表说明: 1、在()中划√进行选择。 2、在生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的,在生育类别中选难产。 3、申领晚育奖励津贴的,应夫妻双方签字确认,并加盖所在单位的公章。如果一方无单位,应在所在单位(盖章)处注明本人无单位。 4、产假非正常到期的,应填写具体日期。 5、女性生育时超过 24周岁且为初育的属于晚育。 6、申领生育津贴次序号由经(代)办机构填写。 7、军人配偶应填写身份号码。一、办理生育津贴申领需提交以下表格及相关材料: 1、《北京市申领生育津贴人员信息登记表》一份; 2、《北京市生育服务证》原件及复印件,或《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》、《北京市工作居住证》原件及复印件: 3、《出生医学证明》原件及复印件; 4、《医学诊断证明书》原件及复印件; 5、《结婚证》原件及复印件; 6、军籍人员居民身份证明材料。二、办理引、流产生育津贴申领需提交以下表格及相关材料: 1、《北京市申领生育津贴人员信息登记表》一份; 2、《医学诊断证明书》原件及复印件 3、《结婚证》原件及复印件 4、军籍人员居民身份证明材料。注:《医学诊断证明书》中需明确注明女职工怀孕周数。