海淀区教育系统学生身体健康状况家庭日报表学校: _________________ 班级: ____________ 姓名: _________________ 日期是否有下列症状就诊情况密接情况家长签字班主任签字体温咳嗽皮疹腹泻黄疸结膜充血就诊时间就诊单位是否离京是否与外籍人员或归国亲属密切接触是否与呼吸道症状者密切接触月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日备注:1、每天按时测体温, 并如实填报其他相关信息; 2、如有离京, 与外籍人员或归国亲属密切接触、与呼吸道症状者密切接触, 请备注相关情况说明,及时向班主任说明; 3、开学报到当日将开学前 7 日内信息填写清楚交至班主任, 由学校统一保存; 开学后继续坚持每日填报。
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