不同人群 不同降压标准.doc

几乎各种人群均可通过积极合理的降压治疗获益。然而, 由于不同人群有着各不相同的生理与病理基础, 降压治疗的目标也略有不同。因此, 在临床实践中, 应全面考虑到患者所合并的其他疾病等因素, 确定理想的降压目标。(一) 脑卒中脑卒中是高血压的重要合并症之一, 超过 60% 的脑卒中患者有高血压病史。研究发现,脑卒中的年复发率高达 3-5% ,且与动脉血压水平呈密切的正向相关关系。另一方面, 积极的降压治疗可明显减低脑卒中复发的危险性。循证医学证据表明, 经降压治疗将脑卒中患者的血压控制到满意水平后, 发生脑卒中的危险性有可能降低至与无脑卒中病史患者同等水平。为此, 新指南中对该人群的降压治疗同样提出了更高的要求, 主张将既往有脑血管病史患者的血压降低至 140/90 mmHg 以下甚至更低。然而, 由于其特殊的病理生理机制与临床特点, 脑卒中急性期的降压治疗应更为谨慎。急性脑卒中时, 尤其是发病一周以内, 血浆皮质醇和儿茶酚胺水平明显升高, 患者出现颅内压增高、脑缺氧、疼痛及精神紧张等, 并由此引起反射性血压升高。此时机体本身会对这一系列的变化作出生理反应与调整。如果在这一阶段过多的降低血压,有可能加重脑组织缺血、缺氧, 不利于病情恢复甚至引起更为严重的后果。因此, 除非血压严重升高( 超过 180/105mmHg) , 应暂时停用降压药物。一般认为, 急性脑梗死发病一周以内时, 血压维持在 160-180/90-105mmHg 之间最为适宜。如血压严重升高, 应选用一些作用较弱的降压药物,使血压平稳缓慢的降低。与缺血性脑卒中相比, 出血性脑卒中的降压治疗更为复杂: 血压过高会导致再次出血或活动性出血, 血压过低又会加重脑缺血。对这类患者, 现认为将血压维持在脑出血前水平或略高更为稳妥。血压过高时,可在降低颅内压的前提下慎重选用一些作用较为平和的降压药物, 使血压平稳缓慢的降低。一般 2 小时内血压降低不多于 25% 。血压降低过快、过多均可能会对病情造成不利影响。急性脑出血时血压维持在 150-160/90-100mmHg 为宜。无论脑出血还是脑梗死, 一旦病情恢复稳定, 均应逐步恢复降压治疗, 并将血压控制在 140/90mmHg 以下。(二) 糖尿病糖尿病患者发生高血压 - 2 倍于非糖尿病患者, 发生率可高达 50% 。在高血压防治新指南中, 把糖尿病认为是”另入册”的危险因素, 认为高血压并发糖尿病的危险性与并发其他靶器官损害时相等同。这是因为高血压与糖尿病都是心血管事件的重要危险因素, 二者对心血管系统具有相乘的不利影响。积极有效的降压治疗, 不但可以降低心脏事件的发生率, 还可以避免或延缓某些糖尿病相关的并发症( 如肾小球与肾血管病变) 的发生。著名的英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) 发现, 积极的降压治疗比降糖治疗获益更大。虽然一些学者认为该研究采用的降压目标比降糖目标更为严格, 其结果仍能有力说明在糖尿病患者中进行积极的降压治疗的重要性。同时, 我国的”收缩期高血压试验”也证实, 满意控制血压可使糖尿病总死亡率及心脑血管事件降低 50-60% 以上。由此可见, 合并高血压的糖尿病患者应成为降压治疗的最重要目标人群之一