手术病历书写规范要求.docx

手术病历书写规范要求
. 住院病历内容包括：
住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同
意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病
危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像
检查资料、病理资料等。
.有创诊疗操作记录：
是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作
（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺等 ） 的记录。 应当在操作完成后 即刻书写 。
内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一
般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是
否向患者说明，操作医师签名。
.会诊记录（含会诊意见） ：
是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助
诊疗时， 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 会诊记录应另
页书写 。
内容包括： 申请会诊记录和会诊意见记录 。 申请会诊记录应
当简要载明患者病情及诊疗情况、 申请会诊的理由和目的， 申请
会诊医师签名等。
常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小
时 内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟 内 到场，并在会诊结束后 即刻 完成会诊记录。
会诊记录内容包括： 会诊意见、 会诊医师所在的科别或者医
疗机构名称、 会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病
程记录中记录会诊意见执行情况。
.术前小结
是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。
内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称
和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者
相关情况等。
.术前讨论记录
是指因患者病情较重或手术难度较大， 手术前在上级医师主
持下， 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作
的讨论。
讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能
出现的意外及防范措施、 参加讨论者的姓名及专业技术职务、 具
体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
.麻醉术前访视记录
是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险
评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
内容包括姓名、 性别、 年龄、 科别、 病案号， 患者一般情况、
简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻
醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻
醉医师签字并填写日期。
.麻醉记录
是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的
记录。麻醉记录应当 另页书写 。
内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术
前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各
项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉
期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
.手术记录
是指手术者书写的反映手术一般情况、 手术经过、 术中发现
及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时 内完成。特殊情
况下由第一助手书写时， 应有手术者签名。 手术记录应当另页书
写。
内容包括一般项目 （患者姓名、 性别、 科别、 病房、 床位号、
住院病历号或病案号） 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术
名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手