编号: 开办药品零售企业申请审查表拟开办企业名称: 申请单位或申请人(签章): 经营地址: 填表日期: 年月日山东省食品药品监督管理局制填表说明一、企业基本情况由申报单位填写。二、本表一式三份, 申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。四、本表所附相关资料用 A4 纸打印。五、申请人包括法人和自然人。六、经济性质填写为“民营”或“集体”,经营方式为“零售”。七、经营范围为“化学药制剂、抗生素、中成药、中药材、中药饮片、生化药品、生物制品”, 可视条件选择填写。企业基本情况企业名称隶属单位建立日期地址邮政编码经济性质经营方式电话法定代表人职称从事药品经营行业工作年限企业负责人职称从事药品经营行业工作年限质量负责人职称从事药品经营行业工作年限经营范围固定资产从业人员数总人数执业药师其中药学技术人员总数主任医师副主任医师主管药师药师药士其他质量管理检验机构总人数其中化验室(面积单位 m 2) 面积人数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其他主要检测仪器设备/ 营业面积(m 2) 仓库面积(m 2) 仓储设施设备总面积常温室阴凉室冷库所提交文件、证件、资料目录现场审查情况审查组人员签名所在单位姓名: 审查项目组长组员: 组员: 参加审查主要人员签名所在单位姓名职称职务被审查企业意见企业法定代表人(或负责人): 年月日审查情况及结论审查组长签字: 年月日审批意见县级药品监督管理部门审核意见(单位盖章) 年月日市级药品监督管理部门意见分管领导签字: (单位盖章) 年月日核准的内容事项企业名称详细地址邮政编码企业法定代表人(或负责人) 经营方式经济性质经营范围许可证编号发证日期年月日许可证有效期自年月日至年月日大药房验收申请尊敬的食品药品监督管理局领导: 根据《山东省开办药品零售药店验收实施标准》准备完毕,请予验收。申请人: 2011 年 12月 27日
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