度辐射安全与防护评估报告格式文本.doc

核技术利用单位
放射性同位素与射线装置安全和防护状况
年度评估报告
〔二O一二年度〕
单位名称：
编制日期：
〔盖章〕
编写说明
1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位
素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告分书面版和电子版，于1月31日前上报上海
市辐射环境监督站和辖区的区(县)环保局。
３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或。可根据内容调
整表格大小或附页，如加页论述“综合行动〞和“建立网上信息系统〞
相关内容。
4、“放射性同位素和射线装置台账〞只需填写本单位目前拥有的设备
内容，今后规划拥有的应不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为
“使用Ⅱ类射线装置〞，那么“放射性同位素和射线装置台账〞只需在“射
线装置台账〞内填写相关内容，“放射源〞和“非密封放射性物质〞两
个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况〞与“七、辐射工作
人员个人剂量监测情况〞内容，应按照要求填报在相关的《辐
射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电
子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表〞名字、顺序
内容应一致。
6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告〞须附有资
质单位出具的度监测报告；电子版中相关内容可简化为检测情
况的简要描述。
一、核技术利用工作单位联系方式
单位名称
单位地址
姓
名
职务
法定代表人
信息
固定
移动
传
真
机构名称
姓
辐射安全与防
护管理机构及
负责人信息
名
职务
负
责
人
固定
移动
传
真
姓
名
职务
学历
所在部门
固定
移动
专职辐射安全
与防护管理人
员〔联系人〕
信息
传
真
电子信箱
通讯地址
邮
编
自行监测执行人
管理员姓名
联系
全国核技术利用
单位申报系统
管理信息
注册用户名
电子邮箱
二、辐射安全许可证信息
许可证号
发证日期
环辐证[
]
发证机关
有效期至
活动种类□生产□销售□使用
放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
活动范围非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级
射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
名称
地址
负责人
工作场所
三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
合计
丙级以下
合计
放射源数量
非密封放射性物质
工作场所等级
甲级
乙级
丙级
〔在相应等级下打√〕
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
射线装置数量
辐射安全与防
护管理人员数
辐射工作人员数量
监测仪器
总数
巡测仪
台
个人报警仪
台
其它
台
四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
出厂活度
序号
核素
出厂日期
标号
编码
类别
用途
场所
来源/去向
登记日期
登记人
(Bq)
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
总活度
序号
核素
频次
用途
来源/去向
登记日期
登记人
〔Bq〕
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
序号
装置名称
规格型号
类别
用途
场所
来源/去向
登记日期
登记人
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向
来源
去向