中国急性心肌梗死救治30年.pdf

中国急性心肌梗死救治30年.pdf中国急性心肌梗死救治 30 年
中国急性心肌梗死救治 30 年
沈阳总医院全军心血管内科研究所 韩雅玲
20 世纪 80 年代以来，冠状动脉造影技术以及血管镜技术的应用和广泛开
展，使人们逐步发现了冠状动脉内血栓形成的证据，并且明确冠状动脉内血栓
形成是导致急性 ST 段抬高心肌梗死(STEMI)的原因。进而形成了尽早开通梗死
相关动脉、恢复有效的心肌血流再灌注的治疗原则。由此，STEMI 的治疗进入了
以再灌注为主要治疗目标的时期，本文简介近 30 年来国内外 STEMI 治疗领域的
重要进展。
一、急诊心梗治疗的发展历程
，明确血运重建的主要手段。
自从 1912 年 James Herrick 首次描述了突发冠状动脉阻塞(血凝块)和最
终导致心肌梗死的临床特征以来[1]，有关冠状动脉血栓与急性心肌梗死（AMI）
的关系争论了半个多世纪。直至上世纪 70 年代末期到 80 年代初期，才明确了
冠状动脉新鲜血栓是绝大多数透壁性 AMI 的原因。
近 30 年来，AMI 的诊断和治疗取得了长足的进展。对于 STEMI 患者，其治
疗的主要目的是使梗死相关冠状动脉（简称“靶血管”）实现快速、完全、持
续性再通和尽快恢复心肌组织水平的再灌注。通过药物溶栓和心导管介入治疗
器械都能实现冠状动脉血流的恢复，达到挽救濒死的心肌，改善左心室功能，
缩小梗死范围，降低死亡率的目的。距发病时间过长往往使许多患者丧失挽救
心肌的机会，当心肌细胞发生严重损伤性水肿、坏死、炎症反应和毛细血管阻
塞时，目前的所有治疗手段均无法恢复组织灌流。因此，无论溶栓或冠状动脉
介入治疗，实现早期快速的血运重建至关重要。
，实现早期血运重建。
早期靶血管的有效开通、并恢复组织再灌注，是急性心肌梗死第一位重要
的治疗原则[2]。2013 年 AHA 的 STEMI 指南将再灌注治疗的时间窗定义为[2,3]：
溶栓为发病后 6 小时内实施；急诊 PCI 为发病后 12 小时内实施（如 12 小时后
仍有持续胸痛及 ST 段抬高，则时间窗可延长至 24 小时）；对于接受直接 PCI
的患者，首次医疗接触到介入治疗干预的目标时间≤90 min，与以往的 DTB 时
间≤90 min 相比，有效救治时间窗进一步缩短。若患者首次医疗接触单位无
PCI 能力，应预估患者 2h 内是否可转运至上级医院行 PCI，若是，则应在 30 min
内将患者转出（DIDO，door in door out<30 min）；否则，应在 30min 内
就地开始溶栓治疗。
目前 STEMI 再灌注治疗的时间窗主要延迟在以下 4 方面：首先是很多患者
因误判病情或就医意识不强而导致延迟到医院救治；第二是院前急救系统和转
运体系不够健全，很多情况下 120 急救车未能及时将 STEMI 患者转运至就近的
能快速实施再灌注治疗的医疗单位，还体现在部分基层医院溶栓后未能将患者
及时转运到可完成急诊 PCI 的大医院；第三是医院内部 STEMI 治疗的临床路径
不够规范，致使患者到达能够实施急诊 PC