循证医学时代的尴尬与对策.pdf

中国循环杂志 2012 年 11 月第 27 卷增刊 Chinese Circulation Journal,Novebmer 2012, Supplment 1
循证医学时代的尴尬与对策
杨跃进
关键词循证医学;指南;临床实践
临床医学已进入循证医学时代。在这个时代, 例如,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是降压药,
各项医疗指南虽然明确了临床实践中“该不该做”经国际大规模临床试验证实,其降低心力衰竭(心
的大问题,却未涵盖“如何做好”的具体实践。加衰)患者死亡率可达到 25%~30%。而对β受体
之指南更新快、信息量大,使得医生实践起来有时阻滞剂的研究,使循证医学的贡献发挥到极致。
反而无所适从。如何将循证医学和个体诊疗有机结过去根据病理生理和药理机制,一直认为β受
合,如何培养医术精湛的医生,是亟待解决的问题。体阻滞剂禁用于心衰患者。后经大规模临床试验
临床医学是一门解决临床问题的实践科学,需的循证结果发现,β受体阻滞剂从小剂量开始逐
要理论指导,更依赖临床实践,二者要紧密结合。渐加到合适剂量后,可在 ACEI 的基础上再降低
临床医学理论包括基本理论(如“三基”)和心衰死亡率 35%,因此成为治疗心衰的首选药之
高级理论(如研究进展、共识和指南)。在医学理一。机制是可抗心衰患者的神经内分泌过度激活
论的指导下,只有通过反复实践,即理论—实践—对心肌的毒性作用。在 ACEI、β受体阻滞剂的
再理论—再实践,才能不断提高临床诊断和救治水基础上,经循证医学(临床试验)又发现,用螺
平及能力,解决不断遇到的纷繁复杂的诊断和救治内酯(传统保钾利尿剂)能再降低严重患者心衰
问题。死亡率 27%。
1 医疗模式发展经历的三个阶段但是,随着循证医学的不断发展,其不足之处
经验诊疗阶段:以病理生理理论为指导,临床也显现出来。第一,临床试验有入排标准,不能反
实践个体化需要不断积累,经验越丰富医生的权威映真实世界的复杂临床问题。第二,基于循证医学
性越强。这个阶段的不足是证据弱,科学性和可靠研究制定的指南,只能回答临床中“该不该做”的
性差,分歧多,甚至带有盲目性。虽然诊治过程正问题,不能指导“如何做”、“如何做最好”的问题。
确,但远期疗效好与否缺乏证据支持,缺乏普适性、第三,指南太多,更新太快,医生对诸多知识“消
普及性和共识性。化不良”,导致过分依赖指南,主观能动性受抑,
循证医学阶段:有证据支持,无盲目性,科学反而不太会看病了,甚至会影响疗效和预后。
可靠。不足是过于原则、宽泛,对具体操作无指导 循证医学与个体化结合:这是未来的医学模式。
作用,离真实世界中纷繁复杂的个体病例有差距, 目前国际上推崇的临床效果评价研究,以病例为基
疗效差别也不小。础,综合了循证医学、个体化治疗的病理生理基础,
目前,我们跨进了循证医学时代,医疗上所做不仅把重点放在疾病的转归过程,更重要的是看
的一切均需有证据支持,这是医学上的一大进步。疗效。
作者单位:100037 北京市,中国医学科学院北京协和医学院心血管病研究所阜外心血管病医院冠心病诊治中心
作者简介:杨跃进教授博士博士研究生导师主要从事冠心病方面研究 Email:yangyjfw ***@yahoo.