上消化道出血护理个案.docx

Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-LGG08】
上消化道出血护理个案
专科护理个案
护士层级
N2
日期
2016-3-16
住院号
425649
诊断
消化道出血
临床资料
患者，男，18岁，主因“反复上腹痛2余年，解黑便伴呕血2天”于2016-3-11步行收入我科。诊断：上消化道出血。既往史：有十二指肠球部溃疡并出血病史，否认患有高血压病、冠心病、糖尿病、脑血管意外、慢性肾脏疾病、血液系统性疾病，否认患有肝炎、肺结核等传染病，无外伤史，无食物及药物过敏史，有预防接种史。
入院时测T：℃， P：84次/分， R：20次/分， BP：109/71mmHg。2天前患者出现解黑便，伴有乏力，在当地医院护胃治疗，未见明显改善，于今日出现呕暗红色血液200g。
神志清晰，发育正常，营养中等，轻度贫血貌，睑结膜苍白，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无触及肿大。腹平软，剑突下明显压痛，无反跳痛。
血常规、尿常规正常。大便潜血阳性。凝血分析、CEA均无异常。肝肾功能正常，心电图正常。胸片提示：两肺、心膈未见异常。腹部B超：肝胆胰腺脾脏未见异常。胃镜提示：十二指肠球部溃疡（A2期），HP阳性。 BADL评分：100分，RSST阴性。
治疗：入院后予禁食、埃索美拉唑护胃、能量支持等对症处理，目前患者病情稳定。
护理问题、措施、并发症预防：（入院及目前）
入院时 （1）护理目标：尽力止血的同时能遵循营养治疗计划，保证各种营养物质的摄入。
（2）护理措施
Ⅰ、体位：相对卧床休息，平卧位并将双下肢抬高，保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。
患者有活动性出血，暂禁食 Ⅱ、饮食指导：活动性出血期间暂禁食水。
①告知患者及家属卧床休息暂禁食的重要性，
以取得配合。
潜在营养不足 ②及时地添加止血药物，观察药物疗效及不良反应。
③建立静脉双通道，使用其中一条静脉通道专门执行静脉营养液如脂肪乳、氨基酸等的输注，以保证患者的肠外营养治疗顺利进行。
④定期监测患者各项营养状况指标。
护理目标：保证患者安全，防止跌倒坠床的发生，促进活动耐力恢复。
护理措施
头晕、乏力 ①准确评估患者现状活动能力，启用跌倒风险护理单
②观察患者有无头晕、心悸、乏力等症状，若上述症状较重，应指导患者绝对卧床休息，床上大小便，防止跌倒。
发生跌倒风险 ③准确及时地应用各种治疗药物或血液制品，补充血容量，避免贫血加重。
④加强巡视，当患者需要帮助时及时提供生活上的照顾。
⑤监测外周血象的变化，根据血象结果指导其活动。
2016-3-16患者生命体