老年人生活满意度调查问卷.docx

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老年人生活满意度调查问卷精选文档
老年人生活满意度调查问卷
第一部分：您的基本信息
[单选题] [必答题]
○男
○女
[单选题] [必答题]
○54岁及以下
○55—59岁
○60—64岁
○65岁及以上
[单选题] [必答题]
○已婚
○ 单身
○离异
○丧偶
[单选题] [必答题]
○999元及以下
○1000~1999元
○2000~2999元
○3000~3999元
○4000元及以上
[单选题] [必答题]
○子女资助
○租房收入
○股票投资
○创业收入
○国家补贴
○零工工资
[单选题] [必答题]
○完全可以，留有富余
○刚好可以，没有困难
○有时可以，有时不可以，略有困难
○入不敷出，生活拮据
[单选题] [必答题]
○社区
○子女
○自己
○新农合
[单选题] [必答题]
○很不错
○不错
○不好
○很不好
第二部分：您的生活状况及满意度
[单选题] [必答题]
○很幸福
○幸福
○不幸福
○很不幸福
[单选题] [必答题]
○很满意
○满意
○不满意
○很不满意
[单选题] [必答题]
○非常好
○还可以
○不好
○非常不好
[单选题] [必答题]
○生活空虚
○身体不佳
○经济不足
○夫妻不和
○邻里不和
○亲子疏远
[单选题] [必答题]
○很满意
○满意
○不满意
○很不满意
[单选题] [必答题]
○非常满意
○比较满意
○不大满意
○很不满意
○不关心
[单选题] [必答题]
○只要有病就去医院
○大病去医院就医，小病去小诊所
○只是在家吃点药
○听之任之
(多选题) [多选题] [必答题]
□老伴
□子女
□邻居或朋友
□亲戚
□社区干部
□自己去
[单选题] [必答题]
○非常和睦，其乐融融
○比较和睦
○不太好
○很不好
(多选题) [多选题] [必答题]
□电脑上网
□看电视
□听广播
□社区服务
□看书看报
□下棋打牌
□文艺活动
□书法、绘画、摄影
□ 栽花种草
□逛商店
□外出旅游
□ 其他
[单选题] [必答题]