Document serial number【LGGKGB-LGG98YT-LGGT8CB-LGUT-LGG08】
医师执业证方案遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别
近期二寸免冠
正面照片
出生日期
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
上级主管部门审批意见：
负责人：
公章
年月日
原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年月日
备注：
附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在报纸上）和医师资格证书、身份
证、专业技术资格证书的复印件、近期二寸免冠正面彩色照片二张。
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