[精品]贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表.doc

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贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表
（请用碳素笔填写，金额部分涂改无效）
学校: 院（系）： 专业: 年级:
学生 本人 基本 情况
姓名
性别
出生年月日
民族
贴一寸彩照
身份证 号码
珈台 面貌
口 皆户
□城镇□农村
考生号
毕业
孤残
□是□否
单亲
□是 □否
烈
□是□否
家庭通 讯信息
详细通讯地址
邮政编码
电话
（区号）-
家庭 成员 及监 护人 情况
姓名
年龄
与本人关系
工作（学习）報
主明下
岗、待业林填秋）
每■月收 入（元
触状况
庭济况有信V 家经状艮关息
家庭人口数（ ）人，全家年收入（ ）元，人均月收入（ ）元。
学生本学年已获资助情况： .
家庭遭受自然灾害情况： .家庭遭受突发意外事件： .
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： .
家庭成员失业 人，外出打工 ： .
耕地—亩，森林—亩，果园—亩，养殖情况：猪—头，牛—头，羊—只，鱼—公斤， 鸡、鸭、鹅共 只。 其它情况： .
本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。 填写人（签名及盖手印）: 年 月 日
父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可.
父亲或监护人（签名及盖手印）: 母亲或监护人（签名及盖手印）:
年 月 日
父亲或监 护人单位 审批意见
（无工作单位 的此栏不填）
该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式，并督促 当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话（区号）： 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
母亲或监 护人单位 审批意见 （无工作单位 的此栏不填）
该职工平均每月总收入： 元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）.
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促 当事人按时履行还款义务。
单位负责人签字： 经办人签字：
单位固定联系电话（区号）： 邮编： 单位公章：
单位详细地址：
年 月 日
村委会
（农村） 或居委会
（城镇） 意见
家庭每月总收入： 元
（每月总收入：城镇家庭指职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等；农村家庭指农作物、经济林园、 果园、家畜、家禽等折算收入和外出务工收入等）.
简述家庭经济 状况及申请的 有关资助意见
我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效