二级医院肝癌规范化诊疗指南.doc

-1- 二级医院原发性肝癌规范化诊疗指南(征求意见稿) -2- 1 范围本指南规定了原发性肝癌(简称肝癌) 的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构( 二级) 及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 3 缩略语下列缩略语适用于本指南: HCC ( hepatocellular carcinoma ) 肝细胞肝癌 AFP :( a-fetoprotein ) 甲胎蛋白 HCC :( hepatic cell cancer )肝细胞肝癌 CEA : (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 CA19-9 :( Carbohydrate Atigen 19-9) 糖抗原 19-9 ICG15: ( Indo Cyanine Green ) 吲哚氰绿 15 分钟潴留率 HBV :( hepatitisB virus )乙肝病毒 HCV :( hepatitisC virus )丙肝病毒 TAIT :( transarterial interventional therapy) 经肝动脉介入治疗 3DCRT :( 3-dimensional conformal radiation therapy )三维适形放疗 IMRT :( intensity modulated radiation therapy )调强适形放疗-3- 4 诊治流程 B 超发现肝脏占位<1CM 1-2CM >2CM AFP ≥ 400ng/ml AFP 未达诊断标准间隔 3 个月复查超声肿物保持稳定 18-24 个月恢复每 6 个月监测肿物增大根据大小继续监测 2 种动态显像检查均为肿瘤典型表现 1 种为肿瘤典型表现无典型肿瘤表现无典型肿瘤表现 1 种动态显像检查典型肿瘤表现活检阳性阴性重复活检或影像学随诊诊断原发性肝癌图1 肝癌诊断流程-4- 图2 肝癌治疗流程 5 诊断依据 高危因素有乙型/ 丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者,是肝癌的高危人群。 症状具备高危因素,合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者,应高度警惕肝癌可能。 体征 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 合并高危因素者, 出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等, 应警惕肝癌可能。 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。全身状况或合并症确诊肝细胞肝癌远处转移未发现远处转移不可切除?支持治疗?符合条件者全身系统治疗可切除?肝储备功能不足?位置特殊?肝动脉栓塞化疗?射频、微波、无水乙醇消融?放疗(适形或立体定向) ?支持治疗非肝移植候选者肝移植候选者姑息切除根治切除肝移植随访-5- 临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 辅助检查 血液生化检查: 对于原发性肝癌, 可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 肿瘤标志物检查: AFP (甲胎蛋白)是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。 AFP>400 μg /L 一个月;或 AFP>200 μg /L 持续二个月,排除妊娠和生殖腺胚胎癌者,高度警惕肝癌,应通过影像学检查确诊。 影像学检查: 腹部超声扫描: 超声扫描无创、方便、经济, 可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。 CT 检查:目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限, 可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规,可行直接增强扫描,视情况需要加扫平扫。 MRI 检查: 是肝癌影像诊断的有力补充, 随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。 MRI 平扫组织分辩率高,可对病变的内部结构进行分析, 增强扫描可了解肿瘤的血供情况, 平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。选择性血管造影: 曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用, 但随着螺旋 CT, 特别是多排螺旋 CT及MR 动态增强扫描的临床应用, 选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代, 目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。 ECT 有助于肝癌骨转移的诊断。 病理学检查腹腔镜和经皮细针穿刺活检, 不建议作为常