正畸标准化病历.docx

正畸标准化病历
牙科
口腔正畸科门诊病历
病历号 记存号 X 线号 面相号
就诊日期 年___月 ___ 日起 年 ___月 ___ 日止治疗时间
效果：满意 好转 无变化 中断
姓名 性别 婚姻 出生地
民族 出生年月
职业 联系人 医生
住址 药物过敏史 电话
主诉：
病史：
全身疾患：
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性 鼻炎
不良习惯：吮拇 咬唇（上 下） 咬物 吐舌 神舌 舔牙 口呼吸
偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间
乳牙情况：早失—————— 滞留—————— 龋齿——————
恒牙情况：早失—————— 龋齿——————
喂养：母乳 人工 混合 发育：正常 不正常
家族史
体格检查：
（ 1 ） 精神状态 身高 m 体重 kg
（ 2 ） 口腔卫生：好 中 差
龋齿—————— 滞留乳牙—————— 早失牙——————
（3②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中
⑤近中超过一个牙尖 ⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中
6633 V V
5）
:正常
6633
I ° n° m
咬伤牙龈：
（6）前牙覆盖：正常 深覆盖：i° n° m
（ 7）
8 ）牙列拥挤：上牙弓：无
反 ————————
开 ————————
对 ————————
锁 ————————
无 有（————————）
有（i ° n° 田°）
（ 9 ）牙间隙：上牙弓：无
（ 10 牙齿：
唇颊向————————
下颌后退：可 否
舌腭向————————
拥 挤————————
间 隙————————
（正 .反）
i n m
无 有(i ° n ° mo)
位 ————————
下牙弓：无
有
低
高 位 ————————
倾 斜 ————————
多生牙 ————————
发育不良———————— 扭 转———————— 先天缺失————————其他
上牙弓：对称 不对称 上牙弓：前突 后缩 内收 外展
（ 11 ）牙弓： 协调 不协调：
下牙弓：对称 不对称 下牙弓：前突 后缩 内收 外展
上（正 左偏 cm 右偏 cm ）
中线
下（正 左偏 cm 右偏 cm ）
上（正常 平坦 过陡 反向）
曲线
下（正常 平坦 过陡 反向）
（ 12 ）齿槽突：上：丰满 欠丰满 凹陷下：
丰满 欠丰满 凹陷
（ 13 ）其他：舌体： 舌系带： 粘膜： 软腭： 扁桃体：面部
检查：
对称 颏左偏 cm 颏右偏 cm
面中 1/3 ：正常 凹陷 过突
面下 1/3 ：正常 过短 过长
颏唇沟：无 有 明显
开唇露齿：无 有（轻 中 重）
上 ：正常 过长 短缩
口唇:
下 ：正常 翻卷
关节检查：
开口型（J / \） 张口度 指
弹响（无 有）
疼痛（无 有）
模型分析：
影像检查：
全颌曲面断层片：编号： 日期
所见：
头颅侧位定位片：无 有(测量分析见表)
X 线头影测量分析：
测量均值及标准差 测 量 值
替牙期 恒牙期 年 月 日年月日
SNA 8